尿毒癥行血透并發上消化道出血的護理

唐小明

江蘇省中醫院南西12病區腎內科，江蘇 南京 210001

1 臨床資料

6例患者，男，3例，女，3例，最大年齡83歲，最小年齡43歲，平均年齡65歲，癥狀輕者4例，癥狀較重者2例，輕癥患者表現為黑便，重癥患者表現為黑便、吐血；輕癥患者通過使用護胃藥物，無肝素血透等治療，重癥患者遵醫囑予患者心電指脈氧監測，行無肝素床邊CRRT治療，止血、輸血、護胃等治療，5例患者經過治療護理后無黑便，嘔吐未作，癥狀緩解，生命體征平穩，病情好轉出院，1例重癥吐血患者休克經搶救無效患者死亡。

2 護理

2.1 無肝素透析的護理 無肝素透析是減輕上消化道出血的重要措施，重癥患者在CRRT過程中，預防凝血的發生，應每1小時給予生理鹽水沖洗管路及透析起，觀察透析器及動靜脈壺內是否有凝血，如有凝血增加沖洗的次數[1]。患者在CRRT治療中如無休克癥狀盡量不輸血防止凝血的發生。

2.2 病情觀察 根據疾病的嚴重程度，臨床將上消化道出血劃分成為了3種病理類型，分別是：輕度出血，中度出血，重度出血。故臨床在對上消化道出血病患進行治療時，應根據患者出血的嚴重程度，選擇一種最適的救治方法來對其進行施治，如此，方可顯著提高其救治成功率，確保患者生命健康[2]。治療期間，需嚴密觀察患者的血壓、神志、四肢溫度、呼吸、瞼結膜、脈搏以及甲床等體征，并根據觀察結果對患者的出血狀況作出準確的判斷。若患者存在腸鳴音亢進、煩躁、周圍循環衰竭癥狀未緩解、恍惚、持續腹脹亦或者是出汗、反復嘔血、心悸、大便為暗紅色亦或者是稀薄等癥狀，提示出血量比較大，且出血癥狀未得到有效的控制，需予以患者嚴密的心電監護，準確記錄嘔吐物和大便的性質以及顏色等，予以吸氧治療，并分析其尿量，以明確其輸液量。此外，還應做好相應的搶救準備工作，一旦發現患者有異常情況，立即予以搶救治療，以盡可能的減少其死亡的風險，提高臨床搶救效果。

注意觀察患者的尿量、肺段溫度、各項基礎生命體征、皮膚色澤與神志等指征的變化，并做好相應的數據記錄工作。準確記錄出人量，若出現休克等癥狀及時通知醫生，并配合搶救[3]。觀察患者如便血、吐血等癥狀情況；觀察患者血常規的血紅蛋白、紅細胞計數的值；觀察患者有無繼續出血的征象，如有異常，及時匯報醫生配合搶救治療。

2.3 予以抗休克治療 在抗休克治療的過程當中，應及時為患者補充足夠的血容量，以迅速改善其休克狀態。對于經臨床確診為上消化道大出血的病患，需立即為其開通2條靜脈通路，其中1條用來對患者進行輸血治療，另1條用來為患者輸注相應的治療藥物，比如：抗菌藥物、晶體液、止血藥物和膠體液等。其中，晶體液具備迅速擴充血容量的作用，有助于改善患者的血液循環功能，本科在臨床工作中比較常用到的晶體液主要有復方氯化鈉。而膠體液則有助于改善患者的微循環，并能起到降低血黏度、迅速擴充血容量以及改善血漿膠體滲透壓等作用，本科比較常用的膠體液主要有低分子右旋糖酐。注：在對患者施以輸液以及輸血治療的過程當中，需密切觀察其有無發生不良反應，針對出現不良反應的病患，應立即告知相關醫師，并予以對癥處理。

2.4 血液透析護理

2.4.1 為患者選擇一種最適的透析器，維持體液平衡。對于無肝素血液透析者，應每隔15 min利用生理鹽水（200-500 mL）對透析器進行反復沖洗[4]。合理調整透析器的超濾系數，切勿過低，不然，大量生理鹽水將會進入到患者的體中，使得目標超率量不能得到實現。在透析的整個過程當中，需對出入量進行準確的記錄，確保出入平衡，降低腦水腫和心力衰竭等并發癥的發生幾率。

2.4.2 確保透析器和各管道都處于通暢狀態 保持動靜脈壺內液面1/2水平，每次利用生理鹽水進行沖洗時，要避免氣體進入到透析器中并由此而引發空氣堵塞的情況，進而導致凝血。若管道栓塞，需取尿激酶，5,000 u，并將之規范化的注入導管腔中[4]。在操作的過程當中，要利用鉗子對動靜脈管壁進行震蕩，以趕走留附于管壁上的纖維以及血球，確保血液通道處于暢通狀態。若患者的跨膜壓和靜脈壓明顯增高，且排除管道扭曲的情況，需立即對患者施以回血處理，以免因血路填塞導致血液丟失。透析過程中，切勿對患者進行止血藥物治療，避免發生凝血。

2.4.3 對沖洗時間和沖洗量進行適當的調整 需根據患者的實際情況，對其透析器沖洗的時間和沖洗量作出適當的調整，對于血黏度比較高的病患，需每隔15 min進行1次沖洗，并控制沖洗的時間在20-30 min/次的范圍之內。對于無肝素透析者，應控制其血流量在每分鐘250 mL-300 mL的范圍之內。通常情況下，應控制消化道出血病患的血流量在每分鐘180 mL-220 mL的那范圍會長聶，避免因尿素氮和血肌酐水平迅速降低而引發腦水腫與心力衰竭等并發癥。

2.4.4 生命體征觀察 嚴密監測患者的神志、心率、呼吸和血壓等，注意觀察病情變化，若有異常，立即處理。高血壓患者在透析過程中可適當調低透析液的鈉濃度，使用脫水劑和降壓藥時，要控制好輸入速度。

2.5 藥物護理 輕癥患者遵醫囑使用埃索美拉唑鈉（耐信）靜脈滴注，同時觀察藥效；重癥患者遵醫囑使用埃索美拉唑鈉（耐信）靜脈滴注同時配合使用注射用生長抑素（思他寧）靜脈泵入，藥物相關注意事項嚴格遵守，注射用生長抑素（思他寧）用法當兩次輸液給藥間隔大于3-5分鐘時，應重新靜脈注射250微克本品，以確保給藥的連續性，因此臨床上盡量不間斷使用該藥物，以免影響藥效及加重病情，當止住大出血后，治療應繼續48-72小時，以防止再次出血。

2.6 飲食護理 遵醫囑給予患者飲食，一般出血期患者需禁食，出血停止24小時候可給予少量流質飲食，密切觀察有無再出血。情況穩定后逐漸增加流質飲食量，并酌情改為半流和軟食，禁煙，忌飲酒，忌飲濃茶、咖啡。

2.7 心理護理 上消化道出血的輕癥患者往往不重視疾病，防止加重病情，重癥患者常常有緊張、恐懼和絕望心理,對此我們應耐心做好解釋工作，詳細介紹講解各個治療護理的目的、操作過程等，給予心理支持，促使患者和家屬配合做好各方面的護理工作，大大增加救治的成功率。

2.8 健康教育 正確指導患者與家屬對疾病的相關知識進行充分掌握，比如：病因，預防手段，誘發因素，以及治療方法等，以盡可能的降低其出現再出血的風險，確保生命健康；飲食指導合理飲食是避免上消化道出血的誘因；生活起居要有規律，勞逸結合，保持樂觀情緒，應在醫生指導下用藥，勿自我處方，避免長期處于一種精神緊張的狀態之中，要多休息，保持勞逸結合，此外，患者還應充分掌握出血征象的有效識別方法及其防治措施等。

3 小結

尿毒癥行血透并發上消化道出血重要的措施時無肝素透析，是救治患者的關鍵。透析前的預沖，透析中細心周密的觀察及合適的血流量的設定，是無肝素透析的成敗的關鍵口[5]。對于尿毒癥患者早預防和治療胃炎及胃潰瘍，健康教育的指導，有利于防止上消化道出血的發生，降低病死率。