雙眼視覺訓練對兒童功能性視力不良的療效觀察

杜 芬，吳九菊，許 鑫，郭 燕，楊瑩瑩

0引言

受遺傳和用眼強度及環境等諸多因素的影響，兒童的視覺質量問題越來越突顯。美國流行病學調查結果顯示雙眼視功能異常的人群占20%左右，且有研究顯示兒童視覺功能異常與近視發生及發展具有相關性[1]。在關注兒童視覺發育時，臨床醫生往往忽略視覺功能的檢查。僅有少數國內文獻提到兒童功能性視力下降與雙眼視覺功能有關聯[2]。由此我們回顧了22例以視力篩查為主訴的兒童其視力、屈光度及雙眼視功能方面檢查，發現患兒出現了功能性視力下降時，其雙眼視覺功能同時存在異常。對其進行視覺功能訓練后，視力有明顯的提升，雙眼視覺功能也有明顯的改善，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性系列病例研究。選取2018-01/06在我科就診的患兒22例,其中男12例，女10例，年齡6～8.5(平均7.5±0.8)歲。通過視力、屈光、眼前節及眼底檢查，排除眼部器質性疾病、弱視性視力低下及全身疾病引起的視力低下者。其中散瞳驗光后屈光度數為球鏡+1.00～-1.00D，伴有1.00D以內散光或不伴有散光者。

1.2方法所有患者完善眼部基礎疾病的篩查，測裸眼視力、散瞳驗光、矯正屈光不正。綜合驗光儀進行雙眼視功能檢查：(1)Von-Graefe測試法測量遠/近隱斜值(DLP及NLP)。(2)梯度法測量調節性輻輳/調節(AC/A)比值，其正常值為3～5。(3)移近法測量集合近點(NPC，其正常值為5～7cm)。(4)推進法測量調節幅度(AMP，其最小的調節幅度為15-0.25×年齡)。(5)球鏡測量正相對調節和負相對調節(PRA/NRA，PRA正常值為-1.75～-3.00D，NRA正常值為+1.75～+2.25D)。(6)±2.00D翻轉拍及20/30視力卡測量雙眼調節靈活度(BAF，其正常值為單眼12cpm，雙眼8cpm)。(7)十字視標聯合交叉柱鏡測定調節反應(BCC，其正常值為0～+0.50D)。(8)根據患者視功能檢查情況進行針對性訓練方案，在屈光矯正基礎上進行每周1～2次的診室訓練(家庭中未戴鏡矯正屈光)。視覺功能訓練包括：鏡片閱讀及排序訓練提高調節幅度、雙面鏡訓練提高調節靈敏度、Brock線訓練提高雙眼自主融像及偏振立體圖加大融像范圍等。1mo后復查雙眼裸眼視力、屈光狀態及雙眼視功能。

統計學分析：采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。數據以均數±標準差表示，對訓練前后各項參數進行配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1訓練前后裸眼視力情況經過1mo的視覺訓練后，22例患兒平均裸眼視力較訓練前均有2行及以上的提升。達到1.0以上38眼(86%)；4眼裸眼視力提升至0.8，1眼裸眼視力提升至0.9，1眼裸眼視力為0.7。訓練前后平均屈光度分別為-0.011±0.573、-0.057±0.338D，經比較差異無統計學意義(t=0.481，P=0.633)，其中訓練前后患兒散光最大絕對值為1.00D，球鏡最大絕對值為0.50D，散光度分布前后無明顯變化，球鏡有明顯向正視傾斜。

2.2訓練前后雙眼視覺功能各參數情況

2.2.1訓練前后集合功能指標水平隱斜、NPC及AC/A：視覺訓練前最大的遠隱斜量為-10△，平均值為-3△±2.97△，訓練后最大的遠隱斜量為-5△，平均為-1.18△±1.6△，兩者比較差異無統計學意義(t=-1.789，P=0.089)。視覺訓練前最大的近隱斜量為-15△，平均值為-6.27△±4.56△，訓練后最大的近隱斜量為-9△，平均為-2.82△±2.56△，提示經過集合訓練后，近隱斜量較前有所減少。NPC在訓練前后的平均值分別為7.73±2.15、3.05±0.69cm，訓練前的集合近點平均值大于7cm，訓練后平均值為3cm，提示集合近點近移。AC/A在訓練前后的平均值分別為2.00±1.55、3.64±0.5，可見訓練前AC/A低于正常值，同樣提示集合不足，訓練后也有明顯的提高。其中水平近隱斜量(t=-2.190，P<0.05)、NPC(t=6.882，P<0.01))及AC/A(t=-3.331，P<0.01)進行訓練前后比較差異均具有統計學意義。

2.2.2訓練前后調節功能指標雙眼視覺訓練前的NRA及PRA的平均值分別為1.61±0.41、-1.98±0.71D，其中NRA低于+1.75D，說明調節不能放松。經過視覺訓練后的NRA及PRA的平均值分別為2.09±0.23、-3.89±0.71D，NRA處于正常范圍內，而PRA較前有明顯的提升，代表調節的儲備能力增強了。BCC在訓練前平均值為0.09±0.38D，可見訓練前存在調節超前，訓練后調節功能有所改善，其值提升至0.39±0.13D。AMP其訓練前后的平均值分別為9.55±2.54與11.55±1.13D，訓練前調節幅度與年齡不匹配，而訓練后調節幅度有所改善。我們觀察的患兒中幾乎都存在BAF的異常，其訓練前的平均值為3.36±2.73cpm，訓練后可達到9.64±1.5cpm。所有的調節功能指標NRA(t=-3.371，P<0.01)、PRA(t=6.300，P<0.01)、BCC(t=-2.466，P<0.05)、BAF(t=-6.677，P<0.01)、AMP(t=-2.383，P<0.05)，在訓練前后進行比較均具有統計學意義。

3討論

功能性視力不良為在未發現器質性病變，也沒有弱視危險因素前提下，發現視力或矯正視力不良，而屈光不正度數與矯正視力不相符的這類不良視力[2]。此類型的視力不良容易被臨床醫師忽略或激進地給予配鏡及行弱視訓練處理。本研究中的患兒即是無特殊主訴下被家長帶來醫院例行檢查，才發現視力不良。文獻復習時提示這類視力不良與雙眼的集合及調節功能異常有關[3-5]。本研究中的22例患兒均有調節功能異常，他們的平均年齡為7.5±0.8歲，其PRA、NRA、AMP及BAF均明顯低于正常同齡兒。他們處于學齡早期，長時間的近距離用眼及高強度的用眼頻率使得他們的調節功能出現異常，且大部分都表現為調節痙攣狀態。盡管尚未出現成年人中典型的視疲勞癥狀，但還是導致了裸眼視力的下降。調節功能異常有調節過度、調節不足、調節靈敏度異常及調節不能持久。調節功能異常會引起視物模糊，如調節痙攣患者通常表現為遠視力下降，而調節麻痹患者則多表現為近視力的下降[6-7]。Sreenivasan等[8]研究認為較低的正相對調節可能是視近眼疲勞和近視發生的早期征兆。只有保持雙眼有充分調節儲備和放松調節能力，才不會出現調節性視疲勞及視力下降。本研究中的就是這種類型的兒童，如果不能及時發現及糾正用眼習慣，進行必要的干預治療，日后將發展為近視而導致視力進一步受損。我們的研究數據發現其中16例患兒存在集合不足并調節痙攣。我們分析集合不足及外隱斜大的患者通常動用融像性集合和近感性集合，以保證雙眼所接受物像分別落在黃斑中心凹上，集合不足勢必帶動調節來補償，從而表現出調節痙攣或調節不穩定，導致視力的下降，這與Hargrave[9]的觀點是一致的。

本研究中的患兒家長在接受治療時首先是抗拒配鏡的。盡管一部分患兒采用阿托品或其他藥物進行散瞳，減輕調節痙攣，能讓矯正視力暫時性提高，但是藥物失效后視力仍不能持久。國內外均有采用視覺訓練來提升青少年近視調節功能及視力的文獻報道[3,10-14]，為此我們對本研究中功能性視力不良患兒采用了針對性的雙眼視覺功能訓練來治療。通過視覺功能訓練后，所有患兒的裸眼視力有了明顯提升，且屈光度朝向正視方向傾斜；調節功能和集合功能都有明顯改善，尤其是代表著調節儲備能力的PRA有明顯的提升。這與之前的文獻提到PRA減少，是視疲勞及近視的早期征兆結果相匹配。也有文獻分析患兒視力的提高可能是通過視覺訓練提高視覺質量代償了視網膜模糊成像[15]。總而言之，在臨床工作中，對于視力下降又無器質性疾病的患者，應該詳細檢查調節功能與集合功能，以排除由雙眼視功能不良引起的視力下降，確診后可以進行視覺訓練治療以提高視力。