工作量考核在公立醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用

付 旭

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，要求公立醫(yī)院破除逐利機(jī)制，建立起體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的績效工資體系，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院績效管理制度。然而，傳統(tǒng)以收支結(jié)余考核為主的績效管理模式，已經(jīng)難以適應(yīng)取消藥品、耗材加成，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的新醫(yī)改要求。為此，公立醫(yī)院有必要運(yùn)用工作量考核方法對各科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，促使績效工資向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、臨床一線以及有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)技人員傾斜，以體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬的績效管理理念。

一、傳統(tǒng)收支結(jié)余考核在公立醫(yī)院績效管理中的弊端

（一）忽視各科室的差異性

綜合性公立醫(yī)院的科室較多，各個科室的規(guī)模、投入、技術(shù)、病種、治療手段、勞動強(qiáng)度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各不相同。而在傳統(tǒng)以收支結(jié)余考核為主的績效分配體制下，根據(jù)收入的多少作為績效工資分配依據(jù)，沒有考慮到醫(yī)院各科室之間的差異，難以體現(xiàn)出各科室醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)。

（二）收入成本劃分不合理

醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作完成，如手術(shù)、搶救等項(xiàng)目，由不同的科室共同完成，但在收支結(jié)余考核制度下，醫(yī)院很難準(zhǔn)確地將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入劃分到各個科室，易導(dǎo)致收支分配不合理。同時，收支結(jié)余提成的績效工資分配作用是鼓勵醫(yī)院降低醫(yī)療成本，但是在成本核算中包含著諸多不可控的成本，如醫(yī)療設(shè)備折舊費(fèi)、房屋折舊費(fèi)、公共管理費(fèi)用等，如果將其都納入到收支結(jié)余績效考核中，顯然有失公允。

（三）趨利動機(jī)明顯

在收支結(jié)余績效考核分配體制下，收支結(jié)余的多少直接與醫(yī)院個人獎金掛鉤，并且收支結(jié)余考核將藥品和材料費(fèi)用也納入其中，易促使部分醫(yī)務(wù)人員為了實(shí)現(xiàn)個人利益最大化，而出現(xiàn)過度檢查、過度治療的情況，不利于醫(yī)療費(fèi)用控制，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、工作量考核在公立醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用

（一）合理確定績效工資總量

基于工作量考核的績效管理制度，要合理確定績效工資總量。績效工資總量的確定應(yīng)滿足以下要求：一是結(jié)合醫(yī)院綜合運(yùn)營情況、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營承受能力、年度醫(yī)療工作計(jì)劃、工作量增長情況以及費(fèi)用控制情況確定績效工資總量，保證績效工資總量的增長水平不高于收入增長水平。二是隨著公立醫(yī)院的改革發(fā)展，為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，應(yīng)逐年提高績效工資總量水平，促使績效工資充分發(fā)揮激勵作用；三是績效工資總量要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)含量和勞動價(jià)值，在收入考核中剔除藥品、耗材、化驗(yàn)、放射等收入，引導(dǎo)醫(yī)院各科室合理用藥、合理診療。

（二）細(xì)化工作量績效考核項(xiàng)目

基于工作量考核的績效管理要在考核中逐步細(xì)化考核項(xiàng)目，增強(qiáng)績效考核的全面性和綜合性，為實(shí)施公平合理的績效工資制度打下基礎(chǔ)。在工作量績效考核中，要根據(jù)不同的科室設(shè)置不同的考核評價(jià)指標(biāo)，如急診科室的工作量績效考核指標(biāo)為門診手術(shù)臺數(shù)、會診次數(shù)、門急診人次、留觀床日、手術(shù)例次、搶救次數(shù)等指標(biāo)，反映出該科室的技術(shù)含量和勞動價(jià)值。同時，在醫(yī)院績效工資總量中，還要逐步提高工作量績效的比重，使其占績效工資總量的70%-80%，進(jìn)而發(fā)揮出工作量績效考核的作用。

（三）構(gòu)建績效考核工資體系

基于工作量的公立醫(yī)院績效考核體系由業(yè)務(wù)績效、經(jīng)濟(jì)績效、行政績效三部分構(gòu)成，其中業(yè)務(wù)績效考核以工作量考核為主，經(jīng)濟(jì)績效考核以成本控制考核為主，行政績效考核以科室綜合目標(biāo)管理考核為主。例如，臨床科室的月績效工資=（工作量績效工資+成本控制績效工資）×績效工資分配調(diào)節(jié)系數(shù)×綜合目標(biāo)管理考評結(jié)果+關(guān)鍵業(yè)績項(xiàng)目獎罰+單項(xiàng)績效獎罰。績效工資分配調(diào)節(jié)系數(shù)用于平衡臨床科室總績效與全院績效工資總量之間的關(guān)系，綜合目標(biāo)管理考評結(jié)果用以體現(xiàn)臨床科室完成行政目標(biāo)的情況。

1.工作量績效工資。在工作量績效考核中以醫(yī)療業(yè)務(wù)收入考核為主，但必須在該收入中剔除藥品和材料收入，并控制藥品和材料收入占總收入的比重，以響應(yīng)醫(yī)療體制改革的號召。具體的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入包括治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院診查費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、掛號費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)等。科室工作量考核指標(biāo)包括住院收治人次、門診診療人次、病床使用率、住院手術(shù)人次、實(shí)際占用床日數(shù)、護(hù)理治療人次、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等指標(biāo)。同時，在工作量績效考核中要充分考慮工作難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，對高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的臨床工作給予一定傾向。如，在病區(qū)工作量績效考核時，要區(qū)分手術(shù)病人收入與非手術(shù)病人收入，病人收入要根據(jù)不同的手術(shù)級別設(shè)定不同的分級系數(shù)，手術(shù)級別越高，分級數(shù)越大，用分級系數(shù)對考核收入進(jìn)行調(diào)節(jié)。非手術(shù)病人收入根據(jù)患者病歷情況進(jìn)行分級，設(shè)定相應(yīng)系數(shù)。分級系數(shù)越高則說明臨床治療的難度越大、風(fēng)險(xiǎn)越高、體術(shù)含量越高，通過分級系數(shù)對工作量績效工資進(jìn)行調(diào)節(jié)，以體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平在績效考核中的重要性。

2.成本控制績效工資。成本控制績效考核以各科室的累計(jì)收支比作為考核內(nèi)容，以反映各科室的經(jīng)濟(jì)管理情況。考核指標(biāo)為累計(jì)耗材、試劑收支比=所有試劑、耗材支出/所有業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院應(yīng)先設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)值，標(biāo)準(zhǔn)值可根據(jù)上年度累計(jì)收支比、本年度成本控制目標(biāo)以及本年度試劑、材料價(jià)格變動情況進(jìn)行確定，再將實(shí)際的收支比與標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行對比分析，反映各科室的成本目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。對累計(jì)收支比下降的科室，給予一定獎勵。對累計(jì)收支比上升的科室，免于獎勵。

3.綜合目標(biāo)管理考評。綜合目標(biāo)管理考評結(jié)果根據(jù)每個考評模塊的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合打分確定，分值在0-120 分之間，將分值換算為K 值，K 值介于0-1.02 之間，用以反映各科室完成整體工作的質(zhì)量。綜合目標(biāo)管理考評的主要內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)管理、門診管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、后勤安全衛(wèi)生管理、護(hù)理管理、設(shè)備管理等方面。

4.關(guān)鍵業(yè)績項(xiàng)目獎罰。關(guān)鍵業(yè)績項(xiàng)目獎罰主要對關(guān)鍵的項(xiàng)目進(jìn)行單獨(dú)考核，項(xiàng)目包括看診人次、手術(shù)臺次等，使獎勵機(jī)制能夠向有特殊貢獻(xiàn)的關(guān)鍵崗位人員傾斜。如，針對手術(shù)臺次考核指標(biāo)，手術(shù)臺次越多、價(jià)值越大，獎勵越高。通過對關(guān)鍵崗位人員的激勵，有助于鼓勵公立醫(yī)院開展高級別的手術(shù)，提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平；針對看診人次考核指標(biāo)，看診工作量越大，看診人次越多，獎勵越高。此項(xiàng)考核指標(biāo)有助于激勵門診醫(yī)生積極開展門診服務(wù)，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得的績效管理原則。

5.單項(xiàng)獎罰。單項(xiàng)獎罰是對各科室責(zé)任重大的項(xiàng)目進(jìn)行考核評價(jià)后采取的獎罰措施，用于增加或扣減科室的獎金。如，科室績效考核期間發(fā)現(xiàn)一例護(hù)理質(zhì)量缺陷，則要按照缺陷的輕重程度按比例扣除科室的月績效獎金。通過實(shí)施單項(xiàng)獎罰，有助于規(guī)范科室全體醫(yī)務(wù)人員的行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

公立醫(yī)院要積極推進(jìn)績效管理機(jī)制改革，建立起得維護(hù)醫(yī)院公益性的可持續(xù)運(yùn)行機(jī)制。新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要遵循多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則，構(gòu)建起基于工作量考核為中心的績效管理體系，在考核中充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，形成公平合理的績效工資分配體系，從而不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，有效降低醫(yī)療成本。