經陰道彩色多普勒超聲對深部浸潤型子宮內膜異位癥的診斷

沙恩波 王麗旻 王慧 荊春麗

深度浸潤性子宮內膜異位癥(deep invasive endometriosis, DIE)在內膜異位癥中占20%～35%[1]，25%～35%不孕癥患者與內膜異位癥有關[2]；70%患者伴有不同程度及部位的疼痛，如排便痛、肛門墜痛、性交痛以及慢性盆腔痛[3]。手術是DIE的主要治療手段，而手術前正確診斷及評估DIE的病變范圍對于手術方式的選擇至關重要[4]。本研究回顧性分析2015年5月—2018年4月在大連市婦幼保健院超聲科診斷并在大連市婦幼保健院治療的53例DIE聲像圖特點。

資料與方法

一、資料來源

2015年5月—2018年4月收治于大連市婦幼保健院的53例DIE患者，均有不同程度的內膜異位癥的相關臨床癥狀，且在進行陰道超聲檢查時發現可疑異位結節。年齡25～43歲，平均年齡(35±2.1)歲。

二、超聲檢查方法

囑患者排空膀胱及大便；采取截石位，經陰道超聲檢查。根據《可疑子宮內膜異位癥患者盆腔病史的系統性超聲學檢查國際深部子宮內膜異位分析研究學組專家共識(international deep endomeriosis analysis group, IDEA)[5]應用四步超聲檢查法，探查盆腔內臟器包括子宮及其附件。四步超聲檢查法如下：

1.檢查者應當對子宮及雙附件進行檢查。包括評估子宮的活動度，觀察子宮活動度是否正常、活動度是否減小或者出現子宮固定；觀察子宮是否有子宮腺肌病；雙側卵巢是否有異位囊腫及其他粘連。

2.尋找超聲軟指標，如局限性壓痛、卵巢固定等。超聲軟指標的存在增加了粘連合并癥的發生率，如“雙卵巢親吻征”即子宮內膜異位癥的兩個卵巢通過道格拉斯窩中粘連，相互固定。

3.利用超聲的實時性觀察“滑動征”評估子宮直腸陷凹的情況，即通過探頭向宮頸輕輕加壓或向腹壁加壓來觀察宮頸后唇、陰道壁、子宮后壁、子宮底部與直腸或乙狀結腸前壁間的相對運動。任意一處相對運動消失即“滑動征”為陰性，則提示直腸陷凹有受累[6]。

4.檢查尋找深部浸潤型子宮內膜異位結節。重點觀察3個部位，即(1)前盆腔：包括膀胱、子宮膀胱反折區、輸尿管；(2)中盆前：子宮宮頸后唇；(3)后盆腔：陰道后壁、陰道直腸隔、陰道直腸陷凹及直腸等。通過“觸痛引導法”[7]仔細探查這些部位觸痛陽性區域，有助于發現子宮直腸陷凹、直腸陰道隔、宮頸后區域的異位病灶。

以上各步驟在檢查中無固定順序，可按照檢查需要進行。

三、經陰道超聲診斷DIE的標準[8]

主要根據子宮骶骨韌帶、陰道、陰道直腸隔、乙狀結腸、膀胱等常見發病部位解剖聲像的改變，在超聲聲像圖上呈實性病變，多表現為低回聲區，多不均勻，其內有時可見小無回聲區。病灶多呈長條狀、結節狀、片狀或不規則形。彩色多普勒血流成像可表現為散在短條狀或點狀的血流信號，多表現為不豐富的血流信號。

結 果

39.6%(21/53)DIE位于子宮頸后方直腸前壁，病灶呈不規則的低回聲團(圖1)，邊界模糊欠清晰，可見“印第安人頭飾”征[9](表現為病灶結節的邊緣向外延伸出多個細條狀低回聲帶)，滑動征陰性。臨床癥狀為：月經前及月經期腹痛難忍、嘔吐、大便頻、稀便。其中57.1%(12/21)伴有子宮腺肌癥，9.5%(2/21)伴有巧克力囊腫。手術切除病灶后經治療，證實直腸DIE，直腸受累已達粘膜層(如圖2)。

33.9%(18/53)位于直腸子宮陷窩，于子宮頸后方探及低回聲結節，邊界不規則。72.2%(13/18)伴有子宮腺肌癥，16.7%(3/18)伴有巧克力囊腫，100%(18/18)經手術治療證實。

16.9%(9/53)位于直腸陰道隔，于陰道上端后壁與直腸之間探及低回聲結節，邊界模糊；伴有腺肌癥100%(9/9)，伴有巧克力囊腫22.2%(2/9)；其中66.7%(6/9)手術證實，33.3%(3/9)藥物治療中，癥狀緩解。

5.7%(3/53)位于子宮骶韌帶，骶韌帶局部增厚，呈圓形或不規則形低回聲結節(如圖3a、圖3b)；伴有子宮腺肌癥33.3%(1/3)，巧克力囊腫33.3%(1/3)；其中33.3%(1/3)手術治療，66.7%(2/3)藥物治療癥狀緩解。

1.9%(1/53)位于子宮頸前間隙，伴有子宮腺肌癥，于子宮頸前壁漿膜層外見低回聲，不規則片狀區，邊界模糊，經藥物治療觀察中，癥狀有所緩解，不規則片狀區觀察期間無明顯變化。

1.9%(1/53)為膀胱后壁(如圖4)，于膀胱后壁近膀胱肌層處見低回聲的結節，呈類圓形，邊界欠清晰，月經期尿頻，尿有痛感，無血尿，經藥物治療，癥狀改善，無明顯疼痛，隨診治療過程中結節略有增大。53例DIE患者異位病灶處彩色多普勒血流顯像均未見明顯的血流信號顯示。53例DIE結果見表1。

圖1 異位于直腸前壁的子宮內膜異位灶Figure 1 Endometriosis in the anterior rectal wall

圖2 子宮內膜異位于直腸壁全層(↑所指為子宮內膜異位灶)Figure 2 Endometriosis in the whole rectal wall(↑ refers to Endometriosis Focus)

圖3a 子宮底韌帶圓形低回聲結節“+….+”所示Figure 3a Circular hypoechoic nodules of the ligament of the fundus of the uterus(“+….+”)

圖3b 圖彩色多普勒未見血流信號(CX:宮頸; UT:子宮)Figure 3b No blood flow signal on color Doppler B-ray (CX:cervix; UT:uterus)

圖4 子宮內膜異位于膀胱后壁的病灶(“+….+”；UT：子宮；BL：膀胱)Figure 4 Endometriosis in the posterior wall of the bladder(“+….+”；UT:Uterine; BL:Bladder)

LocationNAdenomyosisChocolateCysTreatmentDrugSurgeryPosterior wall of cervix and anterior wall of rectum2112(57.1)2(9.5)021(100)Lacunae of uterus and rectum1813(72.2)3(16.7)018(100)Rectovaginal septum99(100)2(22.2)3(33.3)6(66.7)Ligaments of the fundus of uterus31(33.3)1(33.3)2(66.7)1(33.3)Posterior wall of bladder1001(100)0Anterior cervical space11(100)01(100)0

討 論

DIE是指異位的子宮內膜組織浸潤腹膜的深度超過5 cm或是累及重要的臟器[10]，是子宮內膜異位的一種重要類型。全世界約有2%的女性患有子宮內膜異位癥[11]，30%的子宮內膜異位癥患者患有DIE[12]；有1/3的慢性盆腔痛患者在手術中發現DIE。由于常累及重要臟器，而且與疼痛、不孕關系密切，該病嚴重影響著育齡期女性的健康及生存質量。1990年由Comille等[10]第一次描述深度浸潤型子宮內膜異位癥后，這種多癥狀、診斷困難、治療方法復雜的疾病就引起世界研究者的關注。

DIE最常受累的部位是子宮骶韌帶、直腸、陰道直腸隔、膀胱、輸尿管等。主要引起痛經、慢性盆腔痛、深部性交痛等癥狀；當累及直腸或乙狀結腸可引起排便困難或便血；并可能導致不孕，嚴重影響患者生活質量[13]。對于DIE病灶主要是通過外科手術切除，且以腹腔鏡手術為主，目的是去除病灶，緩解和消除癥狀；分離粘連，重建正常的盆腔解剖結構；患者消除癥狀，改善盆腔環境，且促進患者的生育[14]。

DIE的診斷主要依靠病史、臨床癥狀、婦科檢查以及超聲和MRI檢查。目前，經陰道超聲可以探及子宮及其韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹、直腸及膀胱等盆腔結構，且還具有經濟、有效、安全、無創、可重復性好等特點，已成為DIE診斷和治療隨診首選的影像學檢查方法[9]。DIE病灶的超聲影像學特點包括：(1)病灶多呈長條狀、片狀、結節狀或者不規則形，多數邊界不規則，模糊不清；(2)病灶回聲多為實性低回聲區，不均勻，有時候內部可見小的無回聲區；(3)彩色多普勒血流成像可表現為散在的短條狀、星點狀或點狀的穿入血流，多數情況下沒有明顯的血流信號顯示；(4)不同部位的DIE超聲表現出不同的特點[15]。子宮底韌帶DIE多為規則或不規則的結節樣或線樣增厚的低回聲增厚；直腸陰道隔DIE常表現為宮頸后唇下緣以下的結節或團塊狀低回聲；陰道DIE則表現為陰道后穹窿增厚，伴或不伴有囊性無回聲區，直腸、乙狀結腸表現為不規則的低回聲團塊，伴或不伴有斑點狀低/高回聲團塊；膀胱受累表現為膀胱壁上低回聲結節或囊性病灶；(5)通過“滑動征象”可以觀察與周圍臟器是否有粘連情況；(6)“印第安人頭飾”征是腸道受累的特征性表現。

DIE的分型主要根據病變的解剖部位，現在尚無明確的統一分型標準，Donnez等[16]依據影像學結果將DIE分為Ⅰ型：直腸陰道隔病灶，病灶較小(2 cm)，占10%，容易診斷；Ⅱ型：陰道后穹窿病灶，最常見，占65%；Ⅲ型為沙漏狀病灶，占10%，該型中78%有直腸浸潤。這種分型術前檢查無創，且明確病灶部位、范圍和程度、對術前準備及手術有一定指導意義。北京協和醫院將后盆腔DIE分為3型[1]：單純性(指病灶未累及穹隆和直腸)；穹隆型(指累及后穹窿，而不伴有直腸肌層浸潤)；直腸型(指累及直腸肌層伴或不伴有穹隆受累)。這種分類方法簡單直觀，容易界定，臨床操作性較好，且這種分型和臨床癥狀和療效有明顯的相關性，為內異癥的疼痛評估和治療提供了較為準確的參考體系。

DIE臨床癥狀明顯，具有一定的影像學特征，但還應注意與以下疾病相鑒別：(1)子宮及其周邊漿膜下的小子宮肌瘤：子宮肌瘤邊界較為清晰，偏實性低回聲，彩色多普勒多數可在低回聲團的周邊探及血流信號。(2)子宮頸處那氏囊腫：病灶多邊界清晰，內為無回聲，透聲較好。(3)直腸及雙附件區小的實性腫瘤：病灶多為實性的低回聲區，邊界不清晰，彩色多普勒超聲可探及較為豐富的血流。

DIE癥狀多樣，病情復雜，受累器官多，需要聯合多種檢查方法及較多學科合作來評估、診治。當具有臨床癥狀，懷疑盆腔臟器及腹膜受累時，經陰道彩色多普勒超聲檢查以它的無創，方便、可重復性好特點，可以作為DIE的首選檢查方法。經超聲檢查后，高度可疑有DIE時，可進一步應用MRI和腹腔鏡進行診斷和治療，因此，對于術前DIE患者的診斷經陰道彩色多普勒超聲檢查有較大的臨床意義。