2016-2018 年肺結核合并呼吸道感染患者病原菌分布及藥敏變化趨勢分析＊

林炳耀 ，王勇萍 ，崔小穎 ，王威 ，曾今誠 ，林東子

（1.廣東省佛山市第四人民醫院，佛山 528000；2.廣東醫科大學東莞市醫學活性分子開發與轉化重點實驗室，東莞 523808）

肺結核患者由于免疫力低下， 且肺部組織受到損壞而出現變性、壞死，加上長期使用抗結核藥物，造成肺部組織菌群失調，容易引起其他病原菌的合并感染[1]。 合并感染的病原菌種類及其耐藥性將影響抗結核治療的效果[2]，因此了解近年來本地區肺結核患者合并呼吸道感染的病原菌分布情況及其耐藥性變化趨勢，對肺結核合并感染患者的治療有著重要的意義[3]。本研究對2016 年-2018 年我院收治的肺結核合并呼吸道感染患者進行病原菌的分離培養、鑒定及藥敏試驗，分析其病原菌分布情況及藥物敏感性變化趨勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源 收集我院2016 年-2018 年確診為肺結核患者深部痰或支氣管灌洗液標本4906 例進行檢驗分析， 納入標準參照中華人民共和國衛生行業標準《肺結核診斷標準》（WS 288-2008），其中男 3511 例，年齡為(55.02±18.40)歲，女 1395 例，年齡為(50.86±18.41)歲。

1.2 儀器及試劑 血平板，巧克力平板，麥康凱平板和沙保弱培養基購自廣州迪景微生物科技有限公司；VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統，ID 32 GN 革蘭陰性桿菌鑒定試劑條/ATB PSE-5 假單胞菌藥敏試劑條，ID 32 E 腸道桿菌鑒定試劑條/ATB G-5 腸桿菌藥敏試劑條，ID 32 STAPH 葡萄球菌鑒定試劑條/ATB STAPH-5 葡萄球菌藥敏試劑條，API NH 奈瑟氏球菌、 嗜血桿菌鑒定試劑條/API HAEMO 嗜血桿菌和布蘭漢球菌藥敏試劑條購自法國生物梅里埃公司； 部分藥敏紙片購自北京蘭伯瑞生物技術有限責任公司（OXOID 英國貝星斯托克）。

1.3 菌株檢測及藥敏分析方法 依據《全國臨床檢驗操作規程》（第四版），挑取標本中粘稠部分別接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板和沙保弱培養基， 采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統以及手工法進行細菌鑒定和藥敏試驗。 按照2015 年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）制定的標準K-B 瓊脂擴散法進行補充試驗和結果判斷。

1.4 質量控制 標準菌株大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌 ATCC25923、 銅綠假單胞菌ATCC27853 和流感嗜血桿菌ATCC49247 均購自國家衛生部臨床檢驗中心。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。 年份間病原菌分布構成比比較采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 2016-2018 年確診結核病患者送檢的4906 例痰或支氣管灌洗液標本中，分離出致病性病原菌1005 株， 其中革蘭陰性桿菌895株，占 89.05%，以銅綠假單胞菌（281 株，占 27.96%）、肺炎克雷伯菌（276 株，占 27.46%）、鮑曼不動桿菌（122 株，占 12.14%）、大腸埃希菌（67 株，占6.67%）、嗜麥芽窄食單胞菌（43 株，占 4.28%）為主；陽性球菌28 株，占2.79%，以金黃色葡萄球菌（15 株，占 1.49%）為主；真菌 82 株，占 8.16%，以白假絲酵母菌（34 株，占 3.38%）為主。 2016-2018 年主要病原菌分布見表1。 2016-2018 年肺結核合并感染病原菌分布構成比之間的比較具有統計學意義（χ2=75.29，P<0.001），而排名前 3 位的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌3 年間構成比比較沒有顯著性差異（χ2=8.84，P=0.18）。

表1 2016-2018年肺結核患者呼吸道合并感染病原菌分布情況[n(%)]

2.2 主要革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感性情況及近年來變化趨勢 對分離到的144 株銅綠假單胞菌、201 株肺炎克雷伯菌、92 株鮑曼不動桿菌、48株大腸埃希菌及26 株陰溝腸桿菌進行了藥物敏感性試驗，并對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌2016-2018 年常用藥物敏感性變化趨勢進行分析（表2、圖1）。 產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別為19.99%和53.21%。

2.3 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感性情況 對分離到的38 株金黃色葡萄球菌進行了藥物敏感性試驗，結果顯示，分離到的金黃色葡萄球對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素、喹努普汀/達福普汀的敏感性均為100%，對呋喃妥因和復方新諾明較為敏感（94.74%和89.19%），對利福平、莫西沙星、四環素、慶大霉素、左氧氟沙星為中度敏感（76.32%、60.53%、57.89%、55.56%和 50.00%）， 對環丙沙星、苯唑西林、克林霉素、紅霉素和青霉素則敏感性較低 （47.06%、42.11%、37.84%、35.29%和11.43%）。

3 討論

肺結核合并下呼吸道感染， 特別是合并耐藥性病原菌的感染，給臨床治療帶來更多的困難。 而隨著抗生素的廣泛使用， 病原菌的耐藥性也在不斷地發生變化[4]。從我們的研究結果可以看出，近3年1005 例肺結核合并感染患者的病原菌分布以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等革蘭陰性桿菌為主， 與薛娜娜等學者的研究結果基本一致[5-7]。 感染率較高的前3 種革蘭陰性桿菌占總分離菌株的74.23%， 且近3 年來所占構成比并沒有發生明顯變化， 提示我們醫院在醫院感染防控方面仍然應該重點監控這3 種病原菌， 避免院感事件的發生。

表2 主要革蘭陰性桿菌的抗菌藥物敏感性情況

圖1 四種常見革蘭陰性致病菌2016年-2018年常用藥物敏感性變化趨勢

從藥敏結果（表2）可以看出，分離出的主要革蘭陰性桿菌對多種碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖甙類藥物仍保持較高的敏感性，但對第一、二代及部分第三代頭孢菌素類（如頭孢曲松）藥物均產生了明顯的耐藥性。 而從3 年間的變化趨勢來看，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性從2017 年出現了明顯升高，需要引起臨床醫生的重視。 此外，銅綠假單胞菌對幾乎每種常用抗菌藥物的耐藥性在近兩年來均出現了不同程度的耐藥性的增加，提示臨床醫生在使用抗菌藥物時應該更加謹慎。 肺炎克雷伯菌方面，2016-2018 年大部分頭孢類藥物和喹諾酮藥物的敏感性均出現了一定程度的降低，值得注意的是，頭孢唑啉的敏感性從2016 年的96.2%降到了2017 年的0， 全部轉為中度敏感或者耐藥。 從圖中我們還可以看出，產超廣譜 β-內酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌的比例也在逐年遞增，提醒醫生在發現產ESBL 肺炎克雷伯菌感染時，應謹慎使用頭孢菌素類和單環類抗生素，建議選用碳青霉烯或含β-內酰胺酶抑制劑復合制劑藥物[8,9]。 鮑曼不動桿菌近3 年的藥敏試驗結果顯示，鮑曼不動桿菌對大部分碳青霉烯類、β-內酰胺類、氨基糖苷類、 喹諾酮類抗菌藥物的敏感性在2017年均出現了較為明顯的下降，除了阿米卡星之外，其余常用藥物的敏感性均下降到60%以下， 這將大大增加臨床治療的難度。 鮑曼不動桿菌亦是引起醫院感染最常見的條件致病菌之一， 容易受感染的患者以ICU 最多，其次為呼吸內科患者。 而肺結核患者一般免疫力較為低下， 也屬于鮑曼不動桿菌的易感人群，因此，臨床上除了需要對已經合并感染了鮑曼不動桿菌的患者進行規范化治療外， 也需要防范新發肺結核患者引起院內鮑曼不動桿菌的感染[10]。 大腸埃希菌的藥敏結果顯示，自2016 年開始，大腸埃希菌除了對阿米卡星、亞胺培南和頭孢替坦有著較高的敏感性外， 對其他大部分常用抗菌藥物已經具有不同程度的耐藥性，特別是對頭孢曲松、左氧氟沙星、環丙沙星和氨芐西林/舒巴坦等都已經有著超過50%的耐藥性。 而與肺炎克雷伯菌類似的是， 大腸埃希菌對頭孢唑林的敏感性也從2016 年的82.6%轉變為2017 年和2018 年的完全耐藥。 大腸埃希菌同樣也是院內獲得性感染的常見致病菌， 產ESBLs 大腸埃希菌日益增多， 已從2016 年的45.5%上升到2018 年76.9%，也就是說，臨床上肺結核患者合并感染的大腸埃希菌大部分已經對頭孢菌素類和單環類抗生素具有耐藥性，這給臨床治療帶來很大困難，采取干預措施控制產ESBLs 大腸埃希菌的發生和傳播已經刻不容緩[11]。

近年來肺結核合并感染的革蘭陽性細菌中以金黃色葡萄球菌為主， 與陳胤文等的研究結果相一致[12]。 從藥敏試驗結果上看，金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、替加環素、萬古霉素、喹努普汀/達福普汀仍保持100%的敏感性，對呋喃妥因和復方新諾明也有較好的敏感性， 而對左氧氟沙星、 環丙沙星、苯唑西林、克林霉素、紅霉素和青霉素均產生了較高的耐藥性。 因此提示臨床醫生在治療時需嚴格按照藥敏試驗結果選擇藥物， 以提高治療的有效性和安全性[13]。

綜上， 近3 年來肺結核合并下呼吸道感染的主要病原菌在菌種分布上并沒有發生太大的變化， 但是對多種常用抗菌藥物的耐藥性均出現了不同程度的升高。 呼吸道感染是一種臨床上常見的疾病， 也是呼吸道感染患者主要的病死原因之一， 加上目前抗生素的不斷更新及應用愈發廣泛，呼吸道正常菌群發生了變化[14]。肺結核合并肺部感染患者病原菌的分布復雜， 且不同類型病原菌的有不同的耐藥性，因此為提高臨床治療效果，應根據藥敏試驗的結果合理選擇藥物進行治療[15]。醫生需要根據不同菌株的藥敏試驗結果及臨床癥狀合理使用抗菌藥物， 進一步加強病原菌耐藥性的監測，及時調整用藥方案，減少耐藥株和產ESBL 菌株的產生。 同時還應該采取有效的隔離防控措施，提高患者和醫務人員的院感意識， 避免院內感染的發生[16]。