硬膜外穿刺針套管聯合腹腔鏡治療小兒斜疝嵌頓25例

石秀全 郭 鵬 樊立松 王功勛 聞雙雙 于慶生

腹股溝斜疝是小兒最為常見的外科疾病，約6%～19%會發生嵌頓，疝嵌頓如不能及時處置，會導致疝內容物絞窄、壞死等嚴重并發癥[1]。故超過1歲的小兒，腹股溝斜疝一旦確診后，均需要及時手術治療。腹腔鏡下疝囊高位結扎術已經成為小兒疝常用手術方式[2]。我院采用硬膜外穿刺針外套管代替專用疝針[3]。聯合腹腔鏡行疝囊高位結扎術[4],治療腹股溝斜疝嵌頓小兒25例，均獲得良好效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月-2018年7月我院普外科收治25例患兒，均為腹股溝斜疝嵌頓，男20例，女5例。年齡1～6歲，平均（3±1）歲。右側20例，左側5例；術中發現伴有對側隱匿性疝者5例。嵌頓時間2 h～2 d，平均時間（3±1）h。病例選擇標準：年齡不小于1歲；符合腹股溝斜疝診斷標準，且嵌頓；凝血功能、血小板無異常；近期無上呼吸道感染病史，無先天性心肺疾病，可耐受全麻及二氧化碳氣腹者。

1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位頭低足高（頭部降低約15°），妥善固定于床。于臍上緣做5 mm弧行切口，氣腹針建立氣腹，維持氣腹壓力7～9 mmHg，穿刺入5 mm trocar，置入30°腹腔鏡，若為右側斜疝則于左下腹反麥氏點置入5 mm trocar做輔助操作孔，若為左側斜疝輔助操作孔位置則與右側相反。腹腔內探查，尋及嵌頓的疝內容物，術者左手拇指及食指中指輕輕向腹腔擠壓疝囊及內容物，同時，右手用無損傷腸鉗向腹腔輕輕牽拉嵌頓之腸管或大網膜，術者兩手同時配合用力，即可還納嵌頓之疝內容物，若疝內容物與疝囊頸部黏連較重，則用電凝鉤松解黏連或切開內環口少許。嵌頓之疝內容物復位后，腔鏡下仔細觀察嵌頓腸管或大網膜的血液循環情況，判斷有無缺血壞死。若發現小腸壁壞死，則于右側腹壁做3 cm經腹直肌探查切口，拉出病損小腸，根據小腸缺血壞死范圍大小，行小腸缺血壞死部位楔形切除或腸切除腸吻合術。腔鏡下復位成功確認腸管無缺血壞死后，于疝內環口對應的皮膚處，做一約0.2 cm切口，術者左手用已經穿好0號泰絲線的16號硬膜外穿刺針外套管，于切口內稍向外側穿過皮下、肌層進入腹膜外，腹腔內見帶線硬膜外穿刺針外套管尖后，腹腔鏡觀察下，沿內環口外半圈分離，帶線套管刺破腹膜進入腹腔（男性避開精索），右手持分離鉗將套管針帶入的0號絲線拉入腹腔內約5 cm，形成一線環留在腹腔，兩端線尾留在體外。同法將帶線套管針自切口內側進至腹膜外，沿內環口的內半圈分離，自套管第一次破腹膜進入腹腔位置穿出，分離鉗夾住套管上的0號絲線，體表線尾向外牽拉，同時向腹腔拖入該7號絲線形成一單線，分離鉗夾持腹腔內線頭，并穿過第1次引進入腹腔的0號絲線線環，收緊第1次穿入0號絲線留在體表的兩端線尾，將第2次進入腹腔的絲線，經由第1次入腹腔的線環自切口第1次穿刺點拉出體外，打結于皮下，即完成疝囊高位結扎。

2 結 果

25例手術均獲得成功，疝嵌頓時間2 h～2 d,平均時間（3±1）h。手術時間15～50 min，平均（30±15）min，術后無1例陰囊水腫及睪丸缺血壞死。住院時間均為2 d。術中發現伴有對側隱匿疝5例，同期施行疝囊高位結扎術。術后隨訪6～12個月25例，12～24個月18例，24～36個月16例，復發1例，內環口對應切口局部硬結2例。

3 討 論

中醫稱腹股溝斜疝為“小腸氣”“疝氣”“狐疝”,病機為先天不良，中氣不足，氣虛下陷，臟器下移，乃發為本病。小兒腹股溝疝的治療方法，傳統的是疝囊高位結孔扎術，易對患兒的髂腹股溝及其附近的神經、血管造成損傷，并破壞腹股溝管的結構，且手術時間較長，因此術后的并發癥發生率較高，復發率也較高[5]。而腹腔鏡手術治療的操作更加簡單，手術疤痕小、時間短，因此對患兒造成的損傷較輕，且術后并發癥更少，患兒恢復更快[6]。本研究使用過硬膜外穿刺針套管聯合腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝嵌頓25例，體會如下：

3.1 嵌頓疝的腹腔鏡下復位[7]小兒腹股溝斜疝嵌頓復位時，需要術者兩手互相協調，左手于體表輕柔擠壓，右手持無損傷鉗輕輕牽拉，將疝內容物還納于腹腔，遇到內環口部黏連較重者，可配合使用電凝鉤松解，切忌暴力擠壓、牽拉，造成腸管損傷。

3.2 硬膜外穿刺針套管的使用 硬膜外穿刺針外套管，取材方便，價格較專用疝鉤針便宜許多，我們選用外管直徑1.6 mm的硬膜外穿刺針，穿線容易，操作安全、便捷，并且，在穿刺過程中自外套管注入生理鹽水至腹膜外，使腹膜與腹膜外組織形成一疏松的水腫間隙，易于分離，同時大大降低了血管、輸精管損傷的概率。

3.3 復發及并發癥情況分析 ①復發1例分析：考慮為內環口缺損較大，單圈0號慕絲線未達到高位結扎目的。故對于內環口缺損較大患兒采用2圈絲線高位結扎，即在完成高位結扎的線圈上方再做一次高位結扎，以降低復發率。②切口內硬結分析：對于患兒內環口對應部切口內出現硬結，我們分析原因，可能為線結留與皮內、打結過多、0號絲線對于該患兒過粗無法吸收等原因。故對于0號慕絲線，我們認為常規打正、反、正3個結足夠，打結后應該用手或組織鉗向上提起、牽拉切口兩邊組織，使線結沉與皮下組織下方。而對于年齡較小較瘦弱的患兒可考慮選用1-0號慕絲線作疝囊高位結扎，減少線結對組織刺激、促進線結吸收，避免局部形成硬結。

總之，硬膜外穿刺針套管聯合腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝嵌頓，與傳統手術相比，安全、方便、有效，探查徹底，無須再添置新設備，不增加患者的經濟負擔，節約醫保資金，值得在基層醫院推廣應用。