高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展（綜述）

覃敏珍 梁志海 覃蒙斌 唐國都

急性胰腺炎是一種以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特征的常見急腹癥，致病原因多樣，主要與過多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)，但近些年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥引起的急性胰腺炎患者越來越多。由于其具有反復(fù)發(fā)作、病情兇險、易造成肝脾腫大、脂肪肝等并發(fā)癥、發(fā)病年齡偏小等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，已經(jīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

1 發(fā)病機(jī)制

血甘油三脂水平升高是誘發(fā)高脂血癥性急性胰腺炎的主要原因，而其誘發(fā)此病可能的機(jī)制主要有以下幾個方面：

1.1 游離脂肪酸損害 當(dāng)血甘油三脂水平升高時，胰脂肪酶對其進(jìn)行水解時就會釋放大量的脂肪酸，而脂肪酸會直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管，導(dǎo)致胰腺局部缺血，并形成酸性環(huán)境，脂肪酸在缺血和酸性環(huán)境中毒性增強(qiáng)、胰酶蛋白被激活，又進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞自身消化[1]，最終導(dǎo)致高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)生。

1.2 胰腺微循環(huán)障礙 高脂血癥患者本身血液黏稠度較正常人增加，而當(dāng)血甘油三脂水平超過2.15 mmol/L時，血液黏稠度也會增高，并激活血小板釋放血栓素，損傷胰腺血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少具有擴(kuò)血管作用的前列腺素，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙[2]。另外，乳糜血清也可引起肺水腫和胰腺微循環(huán)障礙，并可在乙醇、胰管阻塞等因素的作用下進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致胰腺缺血壞死，形成高脂血癥性急性胰腺炎。

1.3 胰腺細(xì)胞鈣超載 唐國都等[3]曾研究表明，高脂飲食可改變細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜中的脂肪酸含量和構(gòu)成比例，影響信號傳導(dǎo)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，而鈣離子在酶原激活、細(xì)胞凋亡等過程中都起著一定的作用，一旦異常增加，就會影響胰酶原和胰腺細(xì)胞的正常生理和代謝功能。另外，當(dāng)高脂血癥患者體內(nèi)高濃度的甘油三酯被水解為脂肪酸后，又會使線粒體ATP減少，導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞內(nèi)鈣池釋放鈣離子進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，并同時使細(xì)胞膜外的鈣離子內(nèi)流，進(jìn)一步加重胰腺細(xì)胞鈣離子超載，損傷胰腺濾泡細(xì)胞而引起急性胰腺炎[4～6]。

2 檢查與診斷

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般認(rèn)為，當(dāng)胰腺炎患者的血清甘油三酯水平超過11.30 mmol/L或即使其水平在5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳狀，且已排除其他引發(fā)胰腺炎的因素時，也可診斷為高脂血癥性胰腺炎。但其血尿淀粉酶可無明顯升高，不可通過血尿淀粉酶含量來診斷高脂血癥性急性胰腺炎。

2.2 影像學(xué)檢查 超聲是急性胰腺炎的首選影像學(xué)檢查方法，因?yàn)槠錂z查較為簡便。但是由于胰腺炎患者多有腸脹氣表現(xiàn)，會影響診斷，所以在超聲檢查后懷疑為高脂血癥性急性胰腺炎時，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查，對不典型病例進(jìn)行確診。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上對高脂血癥性急性胰腺炎的診斷主要通過將高脂血癥和急性胰腺炎的診斷相結(jié)合來進(jìn)行判斷，主要有以下兩點(diǎn)：①有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，并且急性胰腺炎Ranson評分≥3分，急性生理與慢性健康評分≥8分，CT檢查為D或E級。②血清甘油三酯≥11.30 mmol/L，或即使其水平在5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳狀，且已排除其他引發(fā)胰腺炎的因素。

3 臨床治療

3.1 降低甘油三酯的治療 降低甘油三酯的治療措施可有全胃腸外營養(yǎng)、胰島素和肝素的應(yīng)用、服用降脂藥物和血液凈化等。其中全胃腸外營養(yǎng)治療可以使患者胃腸道功能逐漸恢復(fù)正常，在減少胰腺分泌的同時，還可保護(hù)腸黏膜屏障功能[7]。但是在治療過程中應(yīng)注意脂肪乳劑的攝入量、攝入時間、適宜的攝入指標(biāo)等；由于胰島素可以激活脂蛋白酶，降低甘油三酯水平，肝素可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放脂肪酶入血，所以胰島素和肝素都可達(dá)到有效治療的目的；降脂藥物可有非諾貝特、吉非羅齊等，主要通過增強(qiáng)脂蛋白酶活性，促進(jìn)甘油三酯水解來達(dá)到治療的目的，但要注意他汀類降脂藥物會升高膽固醇，應(yīng)盡量不用；血液凈化是通過血漿置換和血液過濾來快速清除血甘油三酯、乳糜微粒、炎性因子等來達(dá)到有效治療的方法，可從根本上解決高脂血癥的癥狀[8～9]。

3.2 改善胰腺微循環(huán)障礙的治療 改善胰腺微循環(huán)障礙的治療主要是通過應(yīng)用相關(guān)的擴(kuò)張血管藥物來達(dá)到改善的目的[10～11]。目前常用的藥物有前列地爾，其主要作用機(jī)制為：①具有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管的作用。②可以抑制多種外源或內(nèi)源性因素對胰腺分泌功能的刺激。③具有維持體內(nèi)前列腺環(huán)素和血栓素含量平衡的功能，并抑制血栓素的釋放和血小板的聚集。研究表明，采用奧曲肽、奧美拉唑聯(lián)合前列地爾的綜合治療方案，可以有效治療高脂血癥性急性胰腺炎[12～14]。另外，還可以通過丹參注射液、低分子右旋糖酐等來改善胰腺微循環(huán)障礙。

4 小結(jié)與展望

急性胰腺炎是以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死為特征的一種炎性反應(yīng)，雖然病情輕的患者可呈自限性，預(yù)后良好，但是嚴(yán)重急性胰腺炎患者病死率也很高[15]。所以無論輕重，一旦發(fā)現(xiàn)可疑，應(yīng)立即就診，防止病情發(fā)展為嚴(yán)重癥狀。尤其是近些年來，高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率和病死率不斷上升，應(yīng)該引起我們的高度重視。本文雖然從致病機(jī)制、檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法等對其做了簡要總結(jié)，但關(guān)于其病因、預(yù)防方法、治療方案等還需要我們不斷研究，這樣才能提高其治療效果，控制其發(fā)病率和病死率。