經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術并發(fā)癥的護理對策

葉 麗 陳方軍

臨床上，嚴重的梗阻性黃疸常常需要膽道引流減壓的保守治療，采取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），再聯(lián)合應用膽道內支架置入[1]。同時，做好患者圍手術期護理，能明顯減少患者并發(fā)癥，延長生存期，顯著降低病死率[2]。本研究對53例嚴重梗阻性黃疸患者采取PTCD 術，并置入膽道支架，圍手術期實施綜合護理，明顯改善患者黃疸癥狀，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 一般資料

隨機選取安慶市立醫(yī)院2016年6月-2018年6月收治的53例嚴重的腫瘤性梗阻性黃疸患者，其中男39例，女14例，年齡31～82歲，平均年齡（54.3±9.7）歲。患者表現(xiàn)為進展性的皮膚鞏膜黃疸，有納差、嘔吐等消化道癥狀，同時，伴有皮膚瘙癢、腹脹、腹痛等癥狀；實驗室檢查表明患者均有血清膽紅素、轉氨酶顯著上升。影像學檢查發(fā)現(xiàn)患者黃疸均為腫瘤性梗阻壓迫所致，其中，15例為原發(fā)性肝癌，13例為肝門部膽管癌，12例為胰頭癌，7例為胃癌，6例為結直腸癌。

2 結 果

53例嚴重梗阻性黃疸患者均在超聲引導下成功完成PTCD+膽道置管術，術后患者黃疸明顯消退，復查血清肝功能指標，與術前比較轉氨酶、血清膽紅素等均明顯降低。53例患者PTCD+膽道置管術后無大出血，11例患者（20.75%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例膽道感染，3例出現(xiàn)膽汁漏，2例出現(xiàn)導管堵塞和脫位，1例電解質紊亂。經(jīng)積極治療和綜合護理，患者并發(fā)癥均改善明顯，療效滿意。

3 PTCD術護理

3.1 圍手術期綜合護理 護理中監(jiān)測和記錄PTCD+膽道置架術患者生命體征，包括血壓、心率等；完善術前血常規(guī)、肝腎功能、心電功能、胸片和超聲波等檢查。訓練患者練習屏氣動作，檢測患者有無碘劑過敏。給予患者營養(yǎng)支持、保肝和抗感染治療，控制患者心肺功能、血壓、血糖至合理水平。為防止術中出現(xiàn)誤吸可能，囑患者術前4 h禁食。針對大多患者有消極對待治療的現(xiàn)象，一方面積極加強溝通，耐心解釋PTCD治療必要性，另一方面請病房中行PTCD術療效滿意的患者與其交流，指導患者積極配合手術。術中給予患者持續(xù)吸氧，監(jiān)測生命體征，通暢靜脈管路，在穿刺送導管中指導吸氣、屏氣。術后密切觀察患者病情，臥床≥4 h，禁食4 h，待生命體征正常時，以低脂清淡高熱量、高蛋白的流食為主；若患者出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，應考慮膽道感染，需及時報告并積極處理。妥善固定PTCD引流管，固定引流袋時應避免引流液逆流感染，注意觀察穿刺處有無滲液，詢問患者疼痛不適等，保持穿刺部位敷料干燥[3]。

3.2 PTCD術后并發(fā)癥的護理

3.2.1 膽道感染 本組53例PTCD術后發(fā)生膽道感染5例，居并發(fā)癥首位，可能與加壓注射碘劑造影、引流管堵塞、Odiss括約肌損傷，膽汁經(jīng)毛細膽管入血引起感染。護理操作中，應嚴格無菌操作，確保外引流管暢通，更換引流袋時避免引流液逆流，保證穿刺部位敷料清潔干燥；發(fā)熱患者的膽汁引流液送細菌學培養(yǎng)，合理使用抗生素；加強患者營養(yǎng)，術前長期膽道系統(tǒng)梗阻而感染的患者，在膽道造影前，盡可能多的釋放污染膽汁，并緩慢注入造影劑[4]；若Odiss括約肌因植入支架而遭到破壞的患者，患者術后飲食時宜慢和適量，降低食物返流的概率；對于膽管感染的患者，可應用丁胺卡那霉素、慶大霉素、替硝唑注射液等沖洗PTCD管。

3.2.2 膽汁漏 本組3例患者出現(xiàn)膽汁漏，其中2例引起膽汁性腹膜炎，另1例膽道支架拔管后3天出現(xiàn)腹膜炎，考慮低蛋白血癥引起創(chuàng)面愈合困難。針對此并發(fā)癥，要求穿刺器械與引流管大小適宜，引流管的側孔應安置在膽道內；術后高蛋白飲食，暢通引流管，可應用氧化鋅軟膏保護引流口。拔管時，使用明膠海綿封閉，若出現(xiàn)持續(xù)腹膜刺激征時，應考慮患者可能出現(xiàn)膽汁漏，通過手術處理。

3.2.3 引流管或置入支架堵塞和脫位 PTCD術后因需要長期引流常引起膽汁鹽沉積，或者血凝塊阻塞引流管，護理工作中應注意觀察導管是否通暢，記錄引流量、性質及顏色，定期沖洗和疏通導管。同時，臨床中有時會因為引流管卷折、固定不牢或外力引起外移，要求在PTCD術中將導管前端打圈，將導管呈弧狀外固定，緩解外力作用，護理人員應向患者及其家屬進行健康宣教，使其認識引流管對解除膽道梗阻的重要性；同時，將引流管用腹帶包扎或用別針固定于衣服，以防其移位或脫落。通過導鞘膽道植入金屬支架后，導鞘釋放后通常在支架內徑增大后可牢固放置于膽道，但有時因膽汁淤積、增生的腫瘤組織等阻塞支架，患者表現(xiàn)為持續(xù)腹痛和黃疸，應盡快疏通導管和外引流，準備更換支架。需要注意的是，該術式無治療腫瘤作用，僅僅是緩解患者癥狀，故應配合介入或化療抑制腫瘤細胞增殖和轉移。

3.2.4 電解質紊亂 本組有1例患者出現(xiàn)電解質紊亂，一般來說，由于膽汁外引流量大（≥800 mL/d）時有可能出現(xiàn)電解質紊亂，護理工作中應密切監(jiān)測患者膽汁引流量，治療時根據(jù)實驗室檢查電解質情況給予補充。

3.2.5 其它 ①膽道出血：由于穿刺、球囊擴張、引流管側孔等可能會器械損傷膽管，護理工作中應注意術后穿刺處有無滲血、引流液的性狀，床邊心電監(jiān)護，若穿刺時穿透膽道、肝實質或損傷血管而出血，若患者面色蒼白、血壓下降、脈搏細速，導管引流血性液體在2 h內超過100 mL，提示有膽道出血可能，應用止血藥、肝動脈造影栓塞、輸血等處理。②膽心反射：患者表現(xiàn)為PTCD術后突然心率下降，護理工作中應特別關注心電監(jiān)護應密切球囊擴張時患者心率改變，若出現(xiàn)該癥狀需馬上停止操作，給予0.5 mg阿托品[5]。③氣胸、胸腔瘺和血胸等：常見原因是過高的穿刺點，故術前護理中指導患者配合手術，術中注意肋膈角。④急性胰腺炎：主要是導絲或導管誤操作至胰管引起，手術中應注意，可預防使用奧曲肽等抑制胰腺分泌。

總之，PTCD術創(chuàng)傷較小，可解除患者惡性梗阻性黃疸，特別適用于高齡、基礎體質差和肝腎等重要臟器功能不全患者，可有效降低轉氨酶，并發(fā)癥較少發(fā)生且一般可控，明顯改善患者生存質量，生存期延長。加強患者圍手術期和術后并發(fā)癥的綜合護理，可有效提高PTCD手術療效，為后期腫瘤的治療提供有利條件。