多排螺旋CT聯(lián)合MRI在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷診斷中的比較研究

陳健，陳菲，高勇，郭麗玲，吳萱澤，丁賢友，楊麗秀，徐文婷，萬(wàn)雷

1. 上海建工醫(yī)院 a. 放射科；b. 骨科，上海 200083；2. 司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063

引言

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶是由關(guān)節(jié)囊的纖維層增厚形成，起自外踝，止于距骨前外側(cè)、跟骨外側(cè)以及跟骨后方，是踝關(guān)節(jié)部位最為薄弱且易受損傷的韌帶[1]。下臺(tái)階或在不平的地面行走時(shí)，踝關(guān)節(jié)易遭受內(nèi)翻或外翻暴力，導(dǎo)致韌帶過(guò)度牽拉、韌帶損傷或斷裂[2]，嚴(yán)重時(shí)還可能會(huì)造成韌帶撕脫骨折、踝關(guān)節(jié)脫位等情況[3]。遭受內(nèi)翻暴力后，外側(cè)韌帶損傷會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)各個(gè)方向的不穩(wěn)定。損傷后若診斷和治療不及時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的愈后，發(fā)生復(fù)發(fā)性損傷及踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定等癥狀[4]，因此迅速準(zhǔn)確地診斷極為重要。目前文獻(xiàn)研究的檢查踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的方法以MRI及X線平片為主，多排螺旋CT較少[5]。且國(guó)內(nèi)外的研究尚未見(jiàn)使用多排螺旋CT聯(lián)合MRI來(lái)診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的案例。本文通過(guò)對(duì)比兩種影像學(xué)檢查方法的聯(lián)合診斷，為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者更加及時(shí)、有效地診治提供了臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月至2018年3月內(nèi)我院收治的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者96例，致傷原因包括：車禍42例，高處墜落32例，扭傷12例，其他原因10例，所有患者經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)確診。所有患者均有明顯踝關(guān)節(jié)扭傷史，并排除既往已有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷史或已行手術(shù)治療者。根據(jù)檢查方法不同將患者分為多排螺旋CT聯(lián)合MRI組以及MRI組兩組，每組各48人。聯(lián)合組中男性患者25例，女性23例，年齡35～72歲，平均年齡（52.16±7.89）歲。MRI組男性患者24例，女性24例，年齡37～70歲，平均年齡（54.49±7.32）歲。兩組患者在性別、年齡、致傷原因等一般資料方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。所有參與此項(xiàng)目的患者均知情并同意本項(xiàng)研究，且研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有檢查及圖像處理均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生共同進(jìn)行。MRI組患者采用磁共振成像進(jìn)行診斷，使用西門子1.5 T超導(dǎo)型磁共振儀進(jìn)行掃描，掃面范圍為踝關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)：層厚5 mm，間距1 mm，均行斜冠狀位T1W1、斜冠狀位T2W1、斜矢狀位、橫軸位T2W1以及脂肪抑制序列常規(guī)掃描檢查[6]。

聯(lián)合組首先采用磁共振成像技術(shù)掃描踝關(guān)節(jié)，并在此基礎(chǔ)上對(duì)相同部位使用多排螺旋CT進(jìn)行再次檢測(cè)。采用西門子64排128層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：層厚5 mm，間距5 mm，螺距1.5，病變區(qū)行1.25 mm薄層重建[7]。患者處于仰臥位，從足部遠(yuǎn)端進(jìn)行掃描，掃描后對(duì)圖像進(jìn)行三維重建成像處理，利用SSD切除程序以去除對(duì)觀察有影響的部位，再進(jìn)行重建獲得診斷效果最佳的立體圖像，以滿足后續(xù)診療要求。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者采用不同的檢查方法，對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)單條韌帶損傷，即單純距腓前韌帶（Anterior Talofibular Ligament，ATFL）、單純跟腓韌帶（Culeaneofibular Ligament，CFL）、 距 腓 后 韌 帶（Posterior Talofibular ligament，PTFL）損傷的檢出率的情況，以及對(duì)于距腓前韌帶同時(shí)合并跟腓韌帶損傷檢出率的情況。對(duì)比觀察兩種檢查方法對(duì)于踝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷，如關(guān)節(jié)腔積液、肌腱損傷、骨挫傷、骨折碎片的檢出情況。對(duì)韌帶損傷進(jìn)行分級(jí)，比較兩種檢查方法對(duì)于韌帶損傷分級(jí)[8]的準(zhǔn)確率情況。比較兩組檢查方法的漏診率及誤診率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢測(cè)（x-±s）進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組方法踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的檢出率比較

聯(lián)合組檢測(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的檢出率為93.75%，MRI組檢出率為77.08%，聯(lián)合組檢出率高于MRI組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合組使用MRI掃描后的結(jié)果與MRI組的結(jié)果相比，檢出率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷檢出率比較

2.2 兩組方法對(duì)踝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷的檢出率比較

聯(lián)合組對(duì)于骨挫傷的檢出率高于MRI組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩種檢查方法對(duì)于關(guān)節(jié)腔積液、肌腱損傷、骨折碎片的檢出情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且聯(lián)合組使用MRI掃描后的結(jié)果與MRI組的結(jié)果相比，檢出率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷檢出率比較 [例 (%)]

2.3 兩組檢查方法評(píng)估韌帶損傷程度的效果比較

聯(lián)合組及MRI組對(duì)韌帶損傷程度的分級(jí)評(píng)估效果都較好，準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且聯(lián)合組使用MRI掃描后的結(jié)果與MRI組的結(jié)果相比，準(zhǔn)確率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者韌帶損傷分級(jí)準(zhǔn)確率比較 [例 (%)]

2.4 兩組檢查方法漏診率與誤診率比較

聯(lián)合組的漏診率和誤診率均為0，MRI組漏診率為12.5%，誤診率為8.33%。漏診率MRI組較高（P＜0.05），誤診率兩組差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且聯(lián)合組使用MRI掃描后的結(jié)果與MRI組的結(jié)果相比，漏診與誤診率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果，見(jiàn)表4。

一名55歲男性患者，急性外傷后8 h及18 h分別做CT和MRI圖像，見(jiàn)圖1。

表4 兩組患者漏診率與誤診率比較 [例 (%)]

圖1 急性外傷后8 h及18 h CT和MRI圖像

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的活動(dòng)關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的下肢運(yùn)動(dòng)損傷之一[9]，在崎嶇不平的路面行走或者下樓梯時(shí)容易導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)損傷以踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶最為常見(jiàn)，約占90%[10]，由踝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)翻暴力、跖屈過(guò)度導(dǎo)致。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶從外踝發(fā)出，分為三束，分別止于距骨前外側(cè)、跟骨外側(cè)以及跟骨后方，稱為ATFL、CFL、PTFL。ATFL所受張力較大，十分薄弱，其損傷所占比例最大，約為三分之二[11]。CFL較少出現(xiàn)單獨(dú)損傷，常與ATFL損傷合并發(fā)生，比例約為20%[12]。PTFL較堅(jiān)韌，不易損傷[13]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷后患者常出現(xiàn)活動(dòng)受限并伴有疼痛，若不能及時(shí)準(zhǔn)確診斷并加以治療，可能會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、繼發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及踝關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重情況的發(fā)生[14]。因此及時(shí)地診治尤為重要。

如今影像學(xué)檢查是關(guān)節(jié)損傷的首選。MRI是常用的一種影像學(xué)檢查，MRI屬于斷層成像，利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號(hào)，并重建出人體信息，對(duì)全身多組織的病變都具有很高的敏感性[15]。近年來(lái)，MRI逐漸被應(yīng)用于骨折的檢查[16]，尤其是對(duì)于四肢等情況較復(fù)雜的部位，MRI能夠更精確地檢測(cè)出隱匿性骨折的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查具有無(wú)輻射、多方位、檢出率高、能夠分辨軟組織等優(yōu)點(diǎn)，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。曾效力等[18]認(rèn)為，MRI是評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷及其治療效果最全面、最有效的方法，可為臨床診斷和治療提供充分的資料。多排螺旋CT具有多排寬探測(cè)器結(jié)構(gòu)，通過(guò)一次曝光可同時(shí)獲得多個(gè)層面的圖像數(shù)據(jù)，掃描覆蓋范圍大，掃描時(shí)間短，分辨率更高，可以獲得更好的三維重建圖像[19]。利用多排螺旋CT檢測(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，可以更加直觀地顯示患者損傷的部位，以及是否有骨折的情況，對(duì)情況較嚴(yán)重較復(fù)雜的損傷具有良好的判定效果，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生選擇治療方案提供可靠的依據(jù)。趙殿閣[20]認(rèn)為，多排螺旋CT掃描能夠顯示踝關(guān)節(jié)骨折塊的大小、嚴(yán)重程度、有無(wú)移位等,對(duì)細(xì)微的骨折線以及粉碎性骨折等優(yōu)勢(shì)明顯,可為踝關(guān)節(jié)骨折的術(shù)前評(píng)估提供治療依據(jù)。樓存誠(chéng)等[21]對(duì)比分析了多排螺旋CT以及MRI在踝關(guān)節(jié)損傷的診斷中的準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示多排螺旋CT診斷骨折的準(zhǔn)確性優(yōu)于MRI，在周圍韌帶等軟組織損傷的診斷中MRI具有明顯優(yōu)勢(shì)，與本研究中的結(jié)果相符。因此在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷后聯(lián)合采用多排螺旋CT及MRI檢查準(zhǔn)確性較高，效果較好，值得進(jìn)一步推廣。

本項(xiàng)研究對(duì)比了聯(lián)合多排螺旋CT和MRI以及單獨(dú)采用MRI檢查對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的檢查效果。結(jié)果顯示，多排螺旋CT和MRI聯(lián)合檢查比單獨(dú)MRI檢查檢出率更高，能夠更加靈敏地檢測(cè)出踝關(guān)節(jié)的復(fù)合損傷（P＜0.05）。這是由于多排螺旋CT能夠從多個(gè)層面進(jìn)行立體重建，同時(shí)采用SSD法進(jìn)行計(jì)算后，能夠最大限度地排除影響診斷的可能因素，立體圖像能夠更加清晰顯示患者的具體損傷情況，對(duì)于復(fù)合傷的判斷更具直觀性。結(jié)果顯示，聯(lián)合組對(duì)于骨挫傷的檢出率高于MRI組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩種檢查方法對(duì)于關(guān)節(jié)腔積液、肌腱損傷、骨折碎片的檢出情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)，兩種檢查方法對(duì)韌帶損傷分級(jí)的評(píng)判效果相似，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明多排螺旋CT對(duì)于骨損傷有更加清晰的判斷，同時(shí)對(duì)于軟組織損傷的判斷并不具有顯著的優(yōu)勢(shì)。多排螺旋CT聯(lián)合MRI診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，能夠更加清晰地顯示踝關(guān)節(jié)及周圍組織的圖像，更加準(zhǔn)確地評(píng)估損傷的位置、程度及范圍。就兩種檢測(cè)方式的各自作用而言，多排螺旋CT在對(duì)于骨損傷的情況判別具有更加顯著的優(yōu)勢(shì)，多排螺旋CT彌補(bǔ)了MRI對(duì)骨組織顯示不佳的欠缺之處，清晰地重現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)及周圍骨折的情況，更接近病理解剖表現(xiàn)，但MRI在對(duì)于軟組織的顯示中仍具有較好的診斷價(jià)值。兩種檢查方法聯(lián)合使用空間分辨率更高，三維成像也更加直觀，為臨床醫(yī)生的診治工作提供了方便。當(dāng)然，聯(lián)合檢查也會(huì)在一定程度上加重患者的負(fù)擔(dān)，醫(yī)生在給患者開(kāi)檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合多方因素來(lái)考慮，既要盡可能準(zhǔn)確地對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，又要考慮到患者的實(shí)際情況，選擇最適合的檢查方法。

綜上所述，將多排螺旋CT及MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的患者，能夠更加準(zhǔn)確直觀地展現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及周圍組織的損傷情況，兩種檢查方法聯(lián)合使用可彌補(bǔ)單個(gè)檢查的不足，為臨床醫(yī)生提供了可靠、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。