廣東醫療保險改革“湛江模式”探析

茍利武 茍朝霞

摘 要：湛江市在整合新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險兩項制度，建立全市統一的城鄉居民醫保制度的基礎上，引入商業保險機構參與服務管理，被媒體譽為“湛江模式”。“湛江模式”取得政府、醫院、群眾、商業保險公司四方受益的共贏局面，其正面的意義不可估量，但也存在一定的提升空間，還需要不斷的修正與完善。

關鍵詞：廣東;醫療保險;湛江模式

一、湛江市經濟社會發展情況

湛江，舊稱“廣州灣”，別稱“港城”，是廣東省轄的地級市，位于中國大陸最南端雷州半島，廣東省西南部，粵桂瓊三省區交匯處，東瀕南海，南隔瓊州海峽與海南省相望，西臨北部灣，背靠大西南，東北與茂名市相連。全市人口830多萬，面積1.32萬平方公里，轄4個區、3個縣級市和2個縣，擁有1個國家級經濟技術開發區（國家級高新區）和3個功能區。根據城市GDP數據統計顯示看，從2008年到2014年湛江市在廣東省21個城市中排名第9到第8，處于中等偏上水平。根據人均GDP數據統計顯示，從2008年到2014年湛江市在廣東省21個城市中穩居第16位，處于中等偏下水平。

2009年，湛江市在整合新型農村合作醫療保險（以下簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”）兩項制度，建立全市統一的城鄉居民醫保制度的基礎上，引入商業保險機構參與服務管理，被媒體譽為“湛江模式”。該模式得到國家和省的充分肯定，時任國務院總理溫家寶、國務院副總理李克強，現任中央政治局委員、廣東省委書記胡春華等同志均對醫保“湛江模式”做出重要批示。中央電視臺、南方日報等媒體先后做了專題報道，宣傳推廣“湛江模式”的主要做法和成效。隨著改革的不斷深入，“湛江模式”不斷得到充實和完善，成效顯著。

二、堪江市基本醫療保險制度運行情況

為進一步完善基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險一體化，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、衛生部和財政部《關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》（衛農衛發〔2008〕17號）、省政府辦公廳《轉發省勞動保障廳財政廳關于建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知》（粵府辦〔2007〕75號）有關規定，將現行城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療合為一體，建立籌資標準、參保補助、待遇水平城鄉基本一致的基本醫療保障制度，是一項非營利性公共保障事業。城鄉居民基本醫療保險實行參保自愿、權利和義務相對應、待遇與繳費相掛鉤的原則，按照個人繳費、政府補助和社會捐贈相結合以及統籌互助、共擔風險的方法，建立城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金。

城鄉居民基本醫療保險費個人繳費部分的70%用于社區衛生服務機構（含社區衛生站、鄉鎮衛生院、村衛生站，下同）門診;15%用于建立大額醫療補助;15%用于建立住院統籌基金。住院統籌基金和大額醫療補助用于支付參保人因患病、意外事故以及符合計劃生育規定的生育或終止妊娠住院所發生的部分醫療費用。勞動保障局是城鄉居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本辦法的組織實施;醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險社區門診及住院統籌基金的具體運作;各鎮（鄉）、街道辦負責本轄區內城鄉居民基本醫療保險的宣傳發動、具體辦理參保人的資格認證、參保登記造冊等工作。除城鄉居民繳交的基本醫療保險費的15%以外，住院統籌基金應從以下渠道籌集：財政補助資金;社會醫療救助基金;社會捐贈資金;其他收入;以上款項產生的銀行存款利息及其他收益。城鄉居民以戶為單位按年度參保繳納醫療保險費，每戶可選擇每人每年20元或50元的個人繳費標準繳納，繳費標準一經選定，兩年內保持不變。農村戶籍的五保戶、低保對象，其基本醫療保險費個人繳費部分，由當地的社會醫療救助基金負擔。

自2008年7月湛江市與中國人民健康保險股份有限公司湛江市中心支公司（簡稱人保湛江中支）合作推進城鄉醫療保障體制改革以來，“湛江模式”經過三年多的運行取得了明顯成效。一是提高了醫保管理效率，規范了醫療行為。二是提高了資源配置效率，降低了群眾醫療費用。三是，通過一體化信息化平臺，創新了參保人醫療費用直接結算和醫保資金預付結算機制。四是降低了政府行政成本，提升了公共服務水平。“湛江模式”取得政府、醫院、群眾、商業保險公司四方受益的共贏局面。

三、“湛江模式”的實質

湛江市與人保健康湛江中支的具體合作方式是，將原城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的85%繼續用于基本醫療保險支出（由社保部門管理），提取15%購買人保健康的大額補充醫療保險服務。

首先，城鄉一體、市級統籌。推行管理制度、籌資標準、待遇標準、服務規程“四個統一”，構建居民參保、待遇不分城鄉，住院就醫結算全市一證通的均等化醫保大格局。統一管理制度，就是整合新農合和城鎮居民醫兩項制度，實行“兩網合一”，統一歸口到一個部門管理。同時，將縣級統籌提升為市級統籌。

其次，政府主導、商保參與。按照“政府主導、資源整合、業務對接”的原則，引入商業保險機構參與城鄉醫保統籌管理。湛江市醫保經辦機構購買商保服務、政商聯合、規范支付程序、實施“一站式”服務，實現資源共享，提升服務效能。

第三，大病保險、擴大保障。“廣覆蓋、保基本”的醫保模式尚未能很好地解決部分群眾因患大病造成“因病致貧、因病返貧”的問題。2009年湛江市城鎮居民醫保和農村合作醫保并軌運行時引入了商業保險機構，共同合作經辦城鄉居民基本醫療保險。其中，居民住院統籌基金報銷部分由社保機構承擔，住院統籌基金報銷封頂線以上至年度最高支付限額之間的部分為大額醫療補助保險，由商業健康保險公司負責經辦。在此基礎上湛江市從2012年1月起實施大病保險制度。大病保險加上原有基本醫療保險待遇，全年最高支付限額一檔提高到30萬元，二檔50萬元，極大地減輕了群眾治大病的負擔。

四、“湛江模式”評析

湛江醫保自2009年開始引入商業險機構經辦，并且理順了醫保管理體系，即新農合和城鎮職工醫保、城鎮居民醫保統一劃歸醫保局管理，率先形成了全民醫保體系，成為我國醫保改革的典范，為此，得到國務院總理的“點贊”。但，醫保改革在我國的發展總體上處于摸索階段，湛江模式其正面的意義不可估量，但也存在一定的提升空間，還需要不斷的修正與完善。

首先，“湛江模式”存在的質疑。對其的質疑一是，湛江市把基本醫療保險中個人繳費的15%拿來購買大額補充醫療保險（商業保險），以實現保障水平的提高，被質疑違反了醫保基金管理的規定。另外，湛江市作為經濟欠發達地區，從參保人的基本醫療保險繳費中提取一定比例購買補充醫療保險，這種做法體現了當地政府提升醫療保障水平、推進醫療保障改革的迫切愿望，卻有強制保險之嫌。要化解以上兩項質疑，湛江市應該在接下來的試點中使用如下兩種方案：一是改變商業保險繳費來源，由參保人負擔轉為政府財政負擔。二是引入地方人大決策機制，避免違反商業保險自愿原則。

其次，湛江模式是不是補充醫療保險。補充醫療保險一般是指城鄉居民在社會醫療保險之外，自行（愿）購買商業性質的醫療保險，以彌補社會基本醫保報銷金額不足或不能報銷的病種。換言之，社會醫療保險保障的是居民的基本醫療需求，而補充醫保則是對基本醫保保障不足或保障范圍過小的一種補充。因此，從學理分析來看，嚴格意義上講，湛江模式的大額醫保并不是參保人員自行根據個人的需要與能力從商業保險公司購買，而是政府統一從城鄉居民基本醫療保險基金中劃出一部分基金給商業保險公司作為保費，當參保人員醫療費用超過基本醫保報銷標準時，再從商業保險公司大額保險基金中報銷一部分。

參考文獻：

[1]中國醫保體系現狀與探索：利與弊，湛江模式深度解析，https：//xueqiu.com/5557079529/76134011.

[2]湛江政府官網http：//www.zhanjiang.gov.cn/fileserver/statichtml/

[3]湛江市城鄉居民基本醫療保險試行辦法（湛府〔2008〕43號）

[4]國務院.關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見（國發〔2007〕20號）.

[5]衛生部和財政部.關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知（衛農衛發〔2008〕17號）

[6]廣東省政府辦公廳.轉發省勞動保障廳財政廳關于建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知（粵府辦〔2007〕75號）

[7]蘇圣楠. "湛江模式"并非真正的補充保險[J]. 中國醫療保險， 2015（8）：23-24.

[8]湛江“管理+經營”醫保模式全國首創[J]. 領導決策信息， 2010（42）：44-44.

[9]鄭言今. 四方共贏的“湛江醫保模式”值得推廣[N]. 21世紀經濟報道.2011-11-26.