電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療腎結石160例臨床分析

鄭奇傳，蔣堃，邵恩明，徐剛，陳翔，徐偉，葉楊

作者單位：馬鞍山市人民醫院泌尿外科，安徽 馬鞍山 243000

泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病之一，全世界約5～10%的人患有泌尿系結石，我國泌尿系結石發病率1～5%［1］，而泌尿系結石中腎結石約占40%～50%［2］。目前輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）在泌尿外科臨床已經廣泛應用。筆者采用OLYMPUS URF-V電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石160例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料馬鞍山市人民醫院2014年4月至2016年7月，采用OLYMPUS URF-V電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石160例，男性87例，女性73例。平均年齡46歲，年齡范圍為23～74歲。以患側腰痛及肉眼及鏡下血尿為主要癥狀，部分病人僅為體檢發現。CT和KUB+IVU示結石部位分別為：腎盂106例（其中多發結石60例），腎上盞15例，腎中盞21例，腎下盞18例。結石長徑8～45mm，平均22.5 mm，單發結石58例，多發結石102例。所有病人均簽署知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 病人選擇與排除標準腎結石所致的腎臟輕中度積水，腎重度積水者排除在外。排除輸尿管解剖畸形，除外腎盞憩室內結石，凝血功能異常的病人，有尿路感染的術前控制感染，復查尿常規中段尿培養正常后手術。嚴重心肺功能疾患，存在手術禁忌的排除在外。

1.3 術前輔助檢查常規檢查包括：血、尿、糞常規，生化全項，中段尿細菌培養，靜脈尿路造影，泌尿系CT平掃，胸片和心電圖；合并慢性呼吸道病史的病人常規行肺功能檢測；合并心電圖異常行心臟彩超檢查。

1.4 手術方法手術前在膀胱鏡或輸尿管鏡下預先留置雙J管行擴張引流7～14 d。靜脈吸入復合全身麻醉滿意后，病人平臥手術臺上取截石位，常規消毒鋪巾。經尿道置入F8/9.8號輸尿管硬鏡，觀察膀胱情況，拔除預先留置的雙J管。向患側輸尿管口置入F3號輸尿管導管，沿導管引導下置人輸尿管硬鏡，進鏡直至腎盂，觀察輸尿管有無狹窄及扭曲，硬鏡下若可見腎盂或腎中上盞結石，先在硬鏡下鈥激光碎石。余不可及結石繼續采取軟鏡碎石。沿斑馬導絲置入F12/14 Cook牌一次性輸尿管軟鏡導入鞘。OLYMPUS電子輸尿管軟鏡經導入鞘直視下進入腎盂內，仔細觀察患腎的腎盂及上中下各盞，尋找結石。找到結石后用200 μm鈥激光光纖碎石，激光功率1 200～1 800 mJ，頻率12～18 Hz，采取從邊緣向中心的“蠶食”方法碎石，盡量將結石充分擊碎，碎成3 mm以下的細顆粒狀，避免碎石過大反復尋找結石而延長手術時間。對于腎下盞結石，因角度導致尋找困難的結石，可以用套石籃或改變病人體位將結石轉移至腎上盞或中盞再行碎石治療，從而提高碎石成功率。

術后安放雙J管及尿管，應用抗生素3～5 d。術中出現軟鏡鞘無法置入腎盂者，亦可直接插入軟鏡，電子輸尿管軟鏡碎石時需注意縮短手術時間，同時用手動沖水減少腎盂內壓力，術后常規復查血常規、腎功能、電解質，若出現發熱至38.5℃以上，需做中段尿培養及血液細菌培養，肛門排氣后進流質飲食。術后3～4 d復查腹部尿路平片KUB，明確碎石效果及雙J管位置，術后3 d左右拔除尿管，若無異常予以出院。

2 結果

160例病人中139例順利放置輸尿管軟鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，20例無法放入輸尿管軟鏡鞘，直接進鏡成功，1例無法放入輸尿管軟鏡鞘，直接進鏡也無法置入；一次進鏡成功159例（99.3%）。

術后8周復查KUB，了解結石排凈率，無殘留結石或殘留結石＜4 mm，且無臨床癥狀為碎石成功［3］。其中156例成功進行鈥激光碎石，一次性碎石成功142例（88.5%）。60例多發結石，結石直徑為2.0 cm～4.5 cm，一期碎石成功57例（95%），另有3例結石直徑＞3.5 cm，行二期手術治療，其中一例結石直徑4.5 cm行兩次FURL，殘留結石行一次體外沖擊波碎石（ESWL）處理。

本組手術時間85 min，手術時間范圍為35～220 min，其中60例多發結石，手術平均時間95 min。住院時間9.3 d，住院時間范圍為6～11 d。其中1例術后發生高熱，經積極抗感染、降溫等治療后緩解。1例因腎盞出血，給予止血藥物、膀胱持續沖洗等治療后緩解。所有手術病例均無嚴重輸尿管損傷。

3 討論

腎結石的治療方法包括：體外沖擊波碎石術（ESWL）、開放性手術切開取石術、經皮腎鏡取石術（PNL）及輸尿管軟鏡碎石術等。近年來隨著技術的不斷進步和碎石手段的完善，經皮腎鏡取石術（無論PNL或MPNL）治療腎結石已經廣泛應用于臨床，其效果確切，清石率高，有取代開放手術治療腎結石的趨勢［4-5］。但PNL術中及術后大出血、嚴重感染仍是討論較多的話題，尤其對于腎盂腎盞無明顯積水的結石，行PNL治療結石，手術容易出現并發癥，穿刺建立通道難度大，結石有一定殘留，殘留率為9%以上［6］。近年來隨著設備的改進，技術的進步等，使得輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的適應證漸趨廣泛［7］，尤其是電子輸尿管軟鏡以其操作方便、畫面清晰、彎曲度大、可以定向微調等優點被普遍接受。

在輸尿管軟鏡處理腎結石的手術適應證方面，首先明確結石的大小，傳統上認為輸尿管軟鏡下碎石的結石直徑在2 cm以下。隨著碎石技術的進步，有不少學者對于輸尿管軟鏡下治療較大直徑的結石進行了探索。Hyams等［8］報道對120例2～3 cm腎結石采用輸尿管軟鏡碎石，約84%的病人單次手術就能達到滿意的效果，對于直徑＞3 cm的結石，且質地比較堅硬或者位置特殊，為減少手術操作時間（小于3 h），可以分期進行軟鏡碎石手術治療，同樣能取得理想的碎石效果。其次結石的位置也決定碎石成功率的高低，與經皮腎鏡手術相比，輸尿管軟鏡處理腎下盞結石更有優勢［9］，但是Jessen等［10］發現腎盂-腎下盞漏斗部夾角（IPA）＜30°，腎下盞結石的碎石成功率明顯下降。比如Cohen等［11］報道輸尿管軟鏡碎石處理145例大于2 cm的上尿路結石，腎盂和輸尿管上段結石術后結石清除率分別為97%和94%，腎下盞結石僅為83%。下盞結石碎石成功率下降，這主要與置入光纖后輸尿管軟鏡的最大主動彎曲度會隨之減小，增大進入腎下盞的難度有關［12］。因此對于結石直徑大于1.5 cm或IPA夾角小于45°的腎下盞結石病人，應該謹慎選用輸尿管軟鏡手術［13］。

本組病例中有60例多發結石，其中有3例病人因為結石較大（超過3.5 cm）且質地硬，故手術時間超過3 h后暫停手術，改為2期軟鏡碎石手術治療。有56例多發腎結石，直徑大于2 cm以上，對于這種較大直徑結石我們的輸尿管軟鏡碎石處理，有以下體會。

①“軟硬結合”。由于在電子輸尿管軟鏡下碎石，200 μm的鈥激光我們一般采取10～15 W的碎石功率，長徑超過20 mm結石的碎石時間也相應延長輸尿管軟鏡碎石術前可先用輸尿管硬鏡行探查，硬鏡可起到輸尿管擴張作用，同時可明確輸尿管有無明顯的狹窄，扭曲及輸尿管損傷情況，有利于后續導入鞘的置入。本組病例中的56例多發結石，結石多數位于腎盂，腎臟中上盞。硬鏡直視下可見部分結石，可以采取直徑365 μm以上的粗光纖，增大鈥激光碎石功率，提高大體積結石的碎石效率。余下硬鏡不能窺見結石繼續采用軟鏡碎石。

②術前留置雙J管擴張引流。同時有研究表明對于大直徑的結石（直徑大于3 cm），在預留雙J管的情況下，術中結石碎至小于4 mm即可，可有效縮短手術時間［14］。

③輸尿管軟鏡導入鞘的使用。我們的經驗認為在輸尿管軟鏡手術處理腎結石過程中先盡量留置輸尿管軟鏡鞘，再進行鈥激光碎石，以便維持腎盂內低灌注壓，減少液體吸收，使術中視野清晰，同時降低術中術后感染性休克的發生率。

④靈活的碎石方式。采用蟲噬法碎石，碎成小塊的結石在激光光纖周圍擺動。小的泥沙樣碎石被沖洗水帶走，然后大的碎石進一步擊碎，對于碎石采取邊碎邊沖的方式。可以減少大量碎石對于視野的遮蓋，提高碎石效率。

⑤麻醉及體位調整。患側腎臟術中活動度較大，影響鏡體的穩定。這時可與麻醉師配合，間歇通氣呼吸暫停聯合低水平PEEP機械通氣模式。

軟鏡手術碎石過程中采取患側腰部抬高，頭低腳高位。增加腎下盞結石找尋概率，同時加快碎石速度。在處理較大直徑的結石過程中，需注意感染性休克的發生。我們在術前充分控制尿路感染，待中段尿培養陰性后行手術治療。術前預置雙J管引流，術中放置軟鏡導入鞘，盡量控制手術時間，術后根據血常規、細菌學檢查、生命體征及血流動力學變化情況，及時調整抗生素，目前尚無嚴重感染性休克的發生。

綜上所述，對于合適的腎結石病例使用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石系統治療是安全可行的，可以避免腎穿刺取石帶來的出血、腎組織損傷、腎萎縮等風險，更先進的激光碎石設備，輸尿管引導鞘的應用，操作通道的增粗，操作手法的改善等，使得電子輸尿管軟鏡碎石手術值得更大范圍的推廣應用。