社區護理干預在院外PICC帶管患者管道維護中的應用研究

200122上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心

經外周置入中心靜脈導管(PICC)由于操作簡單、并發癥少、留置時間長，而成為腫瘤化療患者靜脈給藥的有效途徑，但腫瘤化療間歇期通常需帶管出院回家休養，患者出院后缺少護理人員的有效監督，維護不及時，置管知識缺乏，容易引發一系列并發癥的發生，嚴重影響置管安全性及有效性，甚至危及患者生命[1，2]。為此，如何有效提高PICC帶管患者出院后的導管維護依從性，提高其導管維護技巧，降低導管相關并發癥發生成為臨床關注的重點。隨著護理模式的不斷發展，社區護理干預在臨床各個領域中的應用已越來越廣泛，成為居家護理的有效手段，廣受社區患者的喜愛[3]。本次研究將社區護理干預應用于2016年4月-2018年3月收治的PICC帶管出院患者60例的導管維護管理中，效果顯著，現總結如下。

資料與方法

2016年4月-2018年3月收治PICC帶管出院患者120例，納入標準：確診惡性腫瘤，首次接受PICC置管；PICC置管時間＞30 d；帶PICC導管回家；熟練使用微信、QQ等社交平臺；本地戶口，近3個月無搬遷計劃；具備正常的溝通能力；對本次研究知情同意。排除標準：PICC置管禁忌證；既往有放化療史；研究期間拔管；精神障礙類疾病；不方便隨訪者；拒絕參與本次研究。120例患者男69例，女51例；年齡38～76歲，平均(51.49±3.32)歲；疾病類型：胃癌、乳腺癌、肺癌、宮頸癌及其他各36例、31例、35例、18例。將120例患者根據管道維護方式的不同將其分為對照組與干預組，兩組患者的臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：所有患者住院期間均接受常規的PICC置管護理，向其講解PICC置管的相關知識，提高患者的導管自我維護技巧，并在出院時給予常規的出院指導，并要求患者定期返院維護，確保置管的安全性。干預組則在此基礎上給予社區護理干預，具體如下：⑴成立社區護理干預小組：以社區為單位，成立一支社區護理干預小組，組內成員均接受系統化的PICC置管相關技術培訓，充分了解PICC的作用原理、日常維護技巧及注意事項，熟悉PICC置管期間可能出現的并發癥問題及防治措施，具備一定的心理學知識，熟練使用微信、QQ等社交平臺，培訓方式有單獨培訓與集中培訓兩種，由腫瘤化療醫生及護士長通過口頭指導、幻燈片、視頻等形式進行培訓指導，小組成員通過開會討論，根據患者的具體情況制定一個有針對性的社區護理干預計劃，再安排護士長為組長，負責監督、評價干預計劃，組員負責落實護理計劃，做好患者的隨訪工作。⑵隨訪形式：患者出院時與患者互加微信號、互留電話號碼，并詳細登記患者的家庭住址，出院后第1天就通過短信平臺，向患者推送PICC導管維護的相關知識，隨后每隔2周進行1次電話隨訪，電話隨訪結束后再將隨訪內容編輯成短信發送給患者，為患者開通24 h咨詢熱線，要求患者有疑問時及時撥打電話咨詢，或通過微信平臺，將置管部位照片發送到微信號上，以便更為直觀地觀察患者的置管情況。申請一個微信公眾號，定期向患者推送一些PICC導管維護的相關知識，全方面提高患者的自我維護技巧。⑶干預內容：①心理干預：每次隨訪時充分了解患者內心狀況，評估其對PICC帶管的接受情況，加強對患者的心理安撫，對其置管期間遇到的問題給予耐心指導，可以在微信群里安排一些PICC導管維護較佳的患者進行現身說教，提高患者的置管信心。②生活指導：告訴患者衣服要以棉質為主，袖口要寬大，方便輕松挽起，置管側的手臂可適當彎曲，可進行打掃、洗碗等，但注意活動力度不宜過大，禁止提重物或用力搓衣服等，洗澡時可用透氣的棉質毛巾蓋住穿刺皮膚，并將置管側手臂舉起，以免淋濕，洗完后盡快擦干。③并發癥預防：做好個人衛生工作，保證穿刺部位皮膚干凈、衛生，盡量不要去人多場合，以免發生交叉感染，觀察穿刺部位皮膚情況，若發生滲液、滲血、紅腫、疼痛等，需立即回院處理，若發生導管斷裂，需立即在斷裂處用線繩固定住，并緊急回院處理。

評價指標：①查閱相關文獻[4]，自制《PICC帶管患者導管維護依從性調查表》對兩組患者的導管維護依從性進行評價，評價內容包含5個問題，若5個問題均回答“否”，表示依從性較佳，若5個問題中有1個或更多個回答“是”，表示依從性較差，量表Cronbach's α系數0.756。②觀察比較兩組患者導管并發癥發生情況，如導管斷裂、導管感染、靜脈炎、導管脫出及其他等。

統計學方法：統計軟件SPSS 22.0，依從性及并發癥發生情況通過例數與%表示，給予χ2檢驗，以P＜0.05為檢驗水準。

結 果

兩組患者導管維護依從性比較：社區護理干預后，干預組的導管維護依從率86.67%，顯著高于對照組的60.00%(P=0.000)，見表1。

表1 兩組患者導管維護依從性比較(n)

兩組患者導管并發癥發生情況比較：社區護理干預后，干預組的導管并發癥發生率91.67%，顯著低于對照組的75.00%(P=0.014)，見表2。

表2 兩組患者導管并發癥發生情況比較[n(%)]

討 論

隨著PICC帶管出院患者的不斷上升，出院后導管的維護工作也越來越受到臨床的重視，傳統的返院維護模式，患者通常會受到交通、天氣及時間等各方面的影響而導致返院維護依從性不高，且患者居家時缺少有效的監督，自我護理能力較差，容易引發一系列并發癥的發生，存在較大的弊端。社區護理干預模式將PICC帶管患者的護理措施從院內延伸到院外，給患者的維護帶來了便利，且不受天氣、交通等影響，隨時可通過微信、電話等了解患者的導管維護情況，第一時間發現問題解決問題，使得患者無須到醫院就可以得到優質的導管維護[5]。阮淑芳等[6]研究發現，安排經過專業培訓的社區護士對PICC帶管患者進行社區護理干預，其并發癥的發生率顯著低于常規護理組，且置管時間顯著長于常規護理。這與本次研究相類似，本次研究我們對干預組實施社區護理干預后，干預組的導管維護依從率為86.67%，顯著高于對照組的60.00%，干預組的導管并發癥發生率91.67%，顯著低于對照組的75.00%。研究中我們先以社區為單位，成立一支社區護理干預小組，組內成員專業技能扎實，充分掌握PICC置管維護技巧，且熟練使用微信及QQ等社交平臺，有效提高了導管維護質量，且使得護理干預措施更有針對性；患者出院后通過微信、QQ、電話、短信等多個渠道進行隨訪聯系，有效促進了護患溝通，可以第一時間了解患者的導管維護情況，提高隨訪質量；加強對患者的心理干預，能夠有效消除患者的心理顧慮，提高維護依從性，加強對患者的生活及并發癥預防護理，能夠有效避免導管相關并發癥發生，保證置管安全性。

總的來說，對PICC帶管出院患者導管維護時給予社區護理干預，能夠有效提高患者的導管維護依從性及自我維護技巧，降低導管相關并發癥發生，值得推薦。

騙保類型有哪些？

實踐中常見的“騙保”行為有以下13種：①允許或誘導非參保個人以參保人名義住院的。②將應當由參保個人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。③掛床住院或將可門診治療的參保個人收治住院的。④采用為參保個人重復掛號、重復或無指征治療、分解住院等方式過度醫療或提供不必要的醫療服務的。⑤違反醫療保險用藥范圍或用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。⑥將非定點醫療機構發生的費用合并到定點醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算的。⑦協助參保個人套取醫療保險個人賬戶基金或統籌基金的。⑧擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的。⑨弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金或個人賬戶基金的。⑩為非定點藥品經營單位銷售藥品，代刷社保卡的。?將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用篡改為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。?偽造或使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的。?使用虛假醫療費票據報銷的。

此外，個別醫生慫恿參保人買藥后再以低價賣出；設有醫保起付線的城市，患者年底突擊開藥等騙保行為也并不鮮見。