老年共病管理結合PBL教學在住院醫師規范化培訓的應用

榮 榮 周 莉 張世陽 尹長森 李 萍 宋瑰琦

共病是老年患者一個突出的特點，共病是指一個人同時患有兩種或兩種以上慢病，即多病共存。如何在多病共存的老年患者診治過程中最大程度滿足患者的獲益是老年病診治的重要目標。以問題為基礎的教學方法（PBL）在老年醫學住院醫師培訓中的效果已有報道，本課題將共病管理理念融合PBL教學法應用于老年醫學住院醫師規范化培訓，探討其在老年醫學教學中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年10月-2018年8月在老年醫學科進行規范化培訓的規培輪轉醫師30名，規培時間為4周。

1.2 共病管理理念融合PBL教學法的實施

1.2.1 教師準備 指導教師由高年資主治醫師或副主任醫師擔任。指導老師組織學習2012由美國老年醫學會頒布的《老年共病管理策略》指南[1]，學習其具體精神，即考慮患者意愿、靈活應用綜合評估，尋找專科指南在老年患者中的證據，考慮預后得到個體化方案。選擇典型的教學病例，典型病例應為常見老年多病共存的病例，診斷明確，包括治療方面的沖突和矛盾、多重用藥的矛盾以及預后評估中與老年患者家屬的溝通等，進而提出設計的問題，結合PBL教學模式，通過設計的問題幫助教學。

1.2.2 實施方法 指導老師每周選擇一份老年醫學病房真實病歷作為PBL案例，PBL教學法的實施包括提出問題、建立假設、收集資料、集中論證、小組總結五個階段組成。規培導師帶領規培學員床頭教學，提出設計問題，其提出的問題盡可能既包括老年疾病系統疾病的診療，更需涵蓋老年共病的管理，諸如是否需要進行老年綜合評估、是否結合有患者及家屬意愿、是否有循證醫學證據、是否考慮到風險獲益比等。每周五進行小組討論，討論小組3～4人，規培導師對病例問題的討論結果進行匯總，由老師進行歸納總結，規培導師的回答主要要體現對于多病共存的老年患者制定臨床決策時獲益風險、預后評估的科學證據，并向學員傳授老年綜合評估的實現時機及患者意愿的參與的概念。出科前進行教學效果評估。

1.2.3 問卷調查 2002年國際醫學教育研究所（IIME）制定了“全球醫學教育最基本要求”（GMER），涵蓋了醫學教育的7個基本方向，闡釋了60種核心能力[2～3]。本教研室參考文獻并結合老年醫學共病的特點，總結了10條能力，整理出本項課題的調查問卷。規培結束前學員完成問卷調查表。問卷由10項內容構成，每個問題有是、否2個選擇，內容包括：①是否增進了老年共病的理解。②是否提高了老年病的分析解決問題的能力。③自我學習和評估的能力是否提高。④文獻檢索能力及分析總結信息能力是否提高。⑤對老年醫學的學習興趣和認識是否提高。⑥是否增進了團隊精神。⑦是否增加治療病患的參與感。⑧是否愿意從事與老年醫學相關的工作。⑨是否增加了表達能力與醫患溝通的技巧。⑩是否愿意接受這種教學模式。學員進行問卷調查表的填寫，從老年醫學技能培養、激發老年學習興趣、交流技能、提升老年醫學的認識與學習水平等方面進行填寫，評估共病管理理念融合PBL教學法的實施效果及學生的認可程度。

2 結 果

2.1 學生反饋 調查問卷回收率100%，問卷調查顯示絕大多數規培學員對共病管理理念融合PBL教學法這一教學形式表示認可和接受，并且在該種模式的傳授下能夠提高臨床解決老年病問題的能力，理解老年共病的特點，學習老年醫學的興趣得到了提升，進而提高了以后投身老年醫學工作的意愿，見表1。

表1 學習效果的自我評價調查表 例(%)

2.2 教師反饋 參與的指導教師一致認為，該種教學模式要求指導老師具備淵博的專業知識、知識更新及時完善、分析判斷推理過程嚴謹、討論過程中靈活把握討論的方向以引導學生，在這一教學模式下，可提高規培學員對老年疾病處理的辨別能力，理解老年共病的處理原因，并且也提高了老年醫學帶教老師的教學水平。

3 討 論

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要。老年醫學是一門新興學科，它的教學模式、臨床教學與考核的建立尚在摸索當中。怎樣幫助規培學員在老年醫學規培期間理解老年醫學及老年醫學的特點，培養他們的學習興趣，甚至使之產生投入老年醫學工作的意愿，是老年醫學教學工作者需要思考的問題。

共病管理理念是一個先進的概念，共病管理的流程包括考慮患者意愿、應用老年綜合評估、尋找循證醫學證據、考慮風險獲益及負擔。筆者認為對于初涉臨床的住院醫師，尤其關注多重用藥。共病中的某一疾病的治療用藥可能在另一疾病中為限制用藥，在存在相互矛盾的時候需要權衡多種用藥的利弊取舍。PBL老年醫學教育模式是以問題為基礎，以住院醫師為主體，在教師參與下組織分組討論，最后由教師總結的教學過程[4]。國內已有相當的文獻報道了PBL教學法在住院醫師規范化培訓中的成效[5～6]，然將PBL教學實際地與老年共病管理相結合的教學實踐少有報道。因此，將老年共病管理理念融合PBL教學法應用于老年醫學教學，是成熟的教學方法與老年醫學先進理念結合的一項有益嘗試。

在教學項目實施過程中，教師認真復習了共病管理的概念，設計體現老年病共病特點的案例和問題，提供學生查閱資料及組織討論。規陪學員通過共病概念的學習，認識到老年患者的“全人管理”，提出治療過程中的矛盾問題，充分考慮患者意愿、獲益、風險及預后情況后進行決策。本次參與規培的學員普遍對共病管理融合PBL教學的方式表示滿意，提高了學習興趣、鍛煉了臨床實戰能力，并提升了對老年醫學的了解及興趣，增進了醫患溝通及查閱辨別資料的能力，部分學員產生了未來投身老年醫學的訴求。

以往我們多關注教學方式對學生的學習效果的改進，本次研究中我們也關注了參與教師的教學體驗。指導教師普遍感受到這一新的教學模式提高了對教師的要求，首先要深刻領會老年共病的理念及其包含的內容與實施過程，如何與PBL教學模式相融合以幫助規培學員理解老年疾病的診治思路，處理局部與整體的關系，急性病救治與慢性病管理的關系。指導教師的教學水平及教學感受也得到了良好的改進。

共病管理理念融合PBL教學法應用于老年醫學住院醫師規范化培訓提高了學員對老年醫學的學習興趣，加強了學員對老年醫學及老年共病的理解，提高了學習效果，鍛煉了醫療活動中的思辨能力。