血栓彈力圖對腦梗死患者抗血小板藥物治療的研究

蔣先孝

血小板聚集率增高易產生斑塊，是誘發腦動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的重要原因，患者后遺癥較多，因此，抗血小板治療在腦梗死治療中十分重要[1]。腦梗死患者常服用阿司匹林、氯吡格雷或者聯合用藥抑制血小板聚集。由于個體差異，服用同種藥物患者的血小板抑制率存在差異。血栓彈力圖（TEG）是反映血液凝固動態變化（包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態和凝狀的堅固性，彈力度）的指標，通過血凝時間、血塊形成時間、血凝速率、血塊強度、血凝指數等參數評估機體血栓和出血的風險。本研究應用血栓彈力圖評價腦梗死患者抗血小板治療的效果，為臨床安全合理用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月-2017年12月收治的117例腦梗死患者，男64例，女53例，服用阿司匹林57例，氯吡格雷49例，聯合用藥11例。腦梗死患者經頭顱CT或MAI證實，并符合全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準[2]。排除既往腦梗死；外傷、腫瘤、腦血管畸形導致的腦出血；嚴重肝腎功能不全、血小板計數＜10×109/L、凝血異常者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 阿司匹林組患者口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷組患者口服氯吡格雷75 mg/d，聯合組患者口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。三組患者連續服用7 d后，檢測花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）兩種途徑的血小板抑制率。

1.2.2 血栓彈力圖檢測 三組患者服藥7 d后抽取空腹靜脈血，一管枸櫞酸鈉抗凝全血2 mL，另一管肝素抗凝全血5 mL。血栓彈力圖檢測使用血栓彈力圖儀（型號：CFMS LEPU-8800）進行。①檢測方法：加入高嶺土激活劑；加入A激活劑（由蝮蛇血凝酶和血小板ⅩⅢa因子混合而成）；加入A激活劑和AA試劑；加入A激活劑和ADP試劑。②操作步驟：在血栓彈力圖儀中一通道中加入20 μL的氯化鈣，高嶺土充分激活血樣340 μL；二通道加入試劑A瓶10 μL，肝素化血樣360 μL；三通道（ADP）加入試劑A瓶10 μL，試劑B瓶10 μL，肝素化血樣360 μL；四通道（AA）加入試劑A瓶10 μL，試劑C瓶10 μL，肝素化血樣360 μL。軟件根據測試結果自行算出血小板的阿司匹林（AA）及氯吡格雷(ADP)的抑制率。

1.2.3 評定標準 根據西芬斯產品說明書，血小板抑制率（AA%或ADP%）≥75%，藥效抑制聚集明顯；血小板50%≤血小板抑制率（AA%或ADP%）≤75%，藥效抑制聚集起效；20%≤血小板抑制率（AA%或ADP%）＜50%，藥效抑制聚集效果差；血小板抑制率（AA%或ADP%）＜20%，藥效為無效。

1.3 統計學方法 SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者基本資料比較 三組患者在年齡、性別構成、高血脂、糖尿病比例方面的基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者基本資料比較

2.2 三組患者血小板抑制率的比較 阿司匹林組患者AA途徑血小板抑制率低于聯合用藥組，氯吡格雷組患者的ADP途徑血小板抑制率低于聯合用藥組，阿司匹林組患者的血小板抑制率高于氯吡格雷組血小板抑制率，三組間差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者血小板抑制率比較（x±s，%）

表3 三組藥物有效率的比較 例(%)

3 討 論

血栓彈力圖通過檢測凝血因子活性、血小板功能和纖維蛋白原水平，動態掌握血液凝固的全過程，在監測凝血功能和抗血小板治療中廣泛應用，對腦梗死疾病具有指導治療及療效判斷作用。

血栓彈力圖評價服藥后血小板抑制率情況，其原理是在肝素抗凝環境下，以巴曲酶激活纖維蛋白原，在凝血因子作用下使纖維蛋白單體交聯成網狀結構。在此過程中，血小板未被激活，測定的血塊強度僅有纖維蛋白的貢獻。當花生四烯酸（AA）或二磷酸腺苷（ADP）加入時，血小板血栓素A2或ADP膜受體通道被激活導致血小板聚集，此時測定的血塊強度包含了纖維蛋白和血小板兩者的貢獻。兩者相減即得血小板單獨貢獻。由于阿司匹林和氯吡格雷等藥物可分別阻斷A2及ADP膜受體通道，在服用藥物患者的血樣中加入相應的血小板激活劑只能部分激活血小板。以血小板完全被激活的情形為標準，計算出藥物對相應膜受體通道的抑制率，從而評估出藥物的效果。本研究顯示阿司匹林組血小板抑制率高于氯吡格雷組，阿司匹林組AA途徑、氯吡格雷組ADP途徑的血小板抑制率均低于聯合用藥組血小板抑制率，三組間差異均有統計學意義。說明腦梗死治療中，聯合用藥抑制血小板聚集優于單獨服用阿司匹林或氯吡格雷，與張茹艷等[3]結果一致。單獨服用阿司匹林抑制血小板聚集優于氯吡格雷，與劉玲等[4結果一致。本研究結果還提示部分患者存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗，服用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d時患者仍可發生血栓事件[5]。

總之，血栓彈力圖對腦梗死患者抗血小板治療能進行有效的監測，根據患者服藥后血小板抑制率數值，調整用藥為患者提供個性化治療方案。但本研究患者例數偏少，數據單中心研究，患者對阿司匹林及氯吡格雷的抵抗機制，增加服藥劑量對血小板抑制率及出血事件還有待于進一步的研究。