1.5T磁共振成像在診斷膝關節隱匿性骨折中的應用價值

丁 亮 張 敏 龍飛翔 劉建光 唐佶穎

隱匿性骨折是指由于骨折的部位較為隱匿或者骨折輕微，從而使常規的X線檢查難以發現的一類骨折[1]。發生在膝關節的隱匿性骨折較為常見，因為膝關節組成骨上下骨端均為松質骨，周圍只有少量的軟組織包容，在受到直接或間接的暴力時，極易損傷[2]。在臨床診療中，膝關節隱匿性骨折容易發生誤診或漏診，從而失去最佳的治療時機，引發不可逆的疼痛、少數甚至畸形愈合等后遺癥，因此，加強對膝關節隱匿性骨折的臨床診斷具有十分重要的意義[3]。本文回顧性分析67例X線檢查陰性，MRI提示隱匿性骨折的患者的影像學資料，探討MRI對膝關節隱匿性骨折的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016～2017年行膝關節MRI檢查的病例67例，其中男性47例，女性20例，年齡27～74歲，平均年齡（52.1±12.9）歲。本組病例均有明確的外傷史，臨床表現為膝關節的疼痛及功能受限。受傷后均首先行X線檢查，檢查結果為陰性，為進一步排除有無韌帶及半月板的損傷而行MRI檢查。

1.2 檢查方法 ①X線片檢查：飛利浦數字化X線機，安靜狀態下行膝關節正側位攝片。②MRI檢查：西門子（Symphony 1.5T）磁共振掃描儀，采用膝關節線圈，常規掃描行矢狀位T1WI，T2WI，T2-fl2d，冠狀位及軸位T2WI脂肪抑制。層厚4 mm，層距0.5 mm。

1.3 診斷標準[4]患者有明確的外傷史及局部疼痛等臨床癥狀；常規的X線檢查陰性；MRI檢查表現為骨髓腔、骨皮質及關節軟骨內不規則條狀、線狀及網格狀異常信號影，T1WI像呈低信號，T2WI像呈高信號或低信號及周圍高信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計學分析，比較67例膝關節隱匿性骨折患者的X線和MRI檢查的結果，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種檢查方法的結果比較 ①X線檢查：67例患者在常規X線檢查均未見明顯錯位性骨折征象。②MRI檢查：67例患者均可顯示隱匿性骨折。兩種檢查方法檢出率結果差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 67例患者兩種檢查方法的比較 例(%)

2.2 發生部位 67例中單發28例，多發39例，其中脛骨平臺37處、股骨內外側髁30處，腓骨頭25處、髕骨7處。67例患者中有22例伴有韌帶損傷，有30例伴有半月板的損傷。67例中表現為Ⅰ型40例（見圖1～2），Ⅱ型15例（見圖3），Ⅲ型12例（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

2.3 MRI信號特點 骨髓腔、骨皮質及關節軟骨內不規則片狀、線條狀及網格狀異常信號影，T1WI像呈低信號，T2WI像呈高信號或低信號及周圍高信號，脂肪抑制序列呈明顯高信號，邊界可清晰或不清晰，與骨皮質或關節面垂直。

3 討 論

3.1 膝關節隱匿性骨折的定義及分型 膝關節受到一定的外力作用時，關節周圍骨質出現不同程度的損傷，而有些損傷只有在MRI檢查時才能發現，我們稱為隱匿性骨折。根據損傷的部位不同，可以分為3型[5]：Ⅰ型：隱匿性皮質下骨折；Ⅱ型：隱匿性骨皮質骨折；Ⅲ型：隱匿性骨軟骨骨折。目前對隱匿性骨折的名稱有多種叫法，如骨挫傷、微骨折、骨小梁骨折、隱性骨內骨折等。而對于骨挫傷是否是隱匿性骨折，目前學術上對其尚有一定的分歧。骨挫傷的定義為局部骨小梁的斷裂、出血、水腫，筆者認為其與骨折的定義“骨或骨小梁連續性發生斷裂”本質上是一致的。

3.2 膝關節隱匿性骨折的MRI及病理表現 ①膝關節隱匿性骨折的MRI表現與其基本病理變化密切相關。骨挫傷的病理變化是骨小梁的斷裂、并相互嵌頓，造成小血管損傷，引起骨髓腔的出血、水腫，結合水量增多。隨著骨組織局部化學成分的改變，MRI成像的弛豫時間也相應的發生變化，從而導致MRI信號的異常改變；T1WI表現為不規則斑片狀及線條狀低信號，相互交叉呈地圖樣、網格狀改變，邊緣模糊；T2WI呈高信號，由于骨髓腔內的脂肪影亦為高信號，因此在壓脂序列上可清晰顯示；本組病例均有此征象，提示MRI對骨挫傷的高敏感性。而這種病理變化在X線平片及CT上的顯示有很大的局限性。骨髓的水腫并不是骨挫傷的特征性改變，比如腫瘤、炎癥等病變也可以引起此征象，因此在診斷時要排除其他疾病。②部分隱匿性骨折在骨挫傷的基礎上，出現條狀骨折線影，累及骨皮質。通過本組病例顯示，骨折線在MRI上表現為T1WI、T2WI條狀低信號，其原因可能是相應骨折線區缺乏氫質子有關，骨折線的寬度一般小于4 mm[6]，T1WI序列上正常骨組織含有骨髓，呈高信號，相互對比更能突出低信號骨折線影。而周邊的骨挫傷呈斑片狀T1WI低信號、T2WI高信號環繞，壓脂序列更容易辨認。③關節軟骨的骨折是相對較為嚴重的損傷，是指外傷后局部軟骨變薄、表面毛糙、局部中斷或軟骨缺損，在分型中為Ⅲ型，本例中有12例屬于此型。關節軟骨為緊貼與關節面上的薄層的透明軟骨，其內含有少量的結合水，在X線平片及CT上均不能顯示，而MRI是目前顯示關節軟骨最好的檢查方法，表現為條帶狀T1WI等低信號，T2WI略高信號，表面光滑，厚薄均勻，當軟骨損傷時，其連續性及信號會出現異常。本組病例顯示，12例關節軟骨的骨折都同時合并軟骨下骨質的損傷，說明單純發生關節軟骨骨折是十分罕見，與文獻[7]報道相符。

筆者認為骨挫傷應該屬于Ⅰ型隱匿性皮質下骨折；而Ⅱ型及Ⅲ型隱匿性骨折則是在Ⅰ型的基礎上伴發了骨皮質、骨軟骨的連續性斷裂。臨床以Ⅰ型較為多見。當膝關節外傷時多會同時伴發關節周圍韌帶、半月板及肌腱的損傷，本組病例中有22例伴有韌帶的損傷，30例伴有半月板的損傷。此類結構損傷的準確診斷和及時的治療對預后有很重要的意義。因此MRI檢查膝關節時不僅能夠診斷隱匿性骨折，同時也能反映周圍組織的損傷，能夠全面評價膝關節的損傷程度[8]。

總之，由于X線檢查為復合投影及損傷部位的重疊，移位不明顯的骨小梁骨折往往難以發現其骨折線；而MRI檢查在診斷隱匿性骨折方面有很明顯的優勢。因此，當膝關節外傷的患者X線檢查陰性，而臨床癥狀較明顯的患者，要及時行MRI檢查，避免延誤病情的發生。