人循環血免疫指數模型在結直腸癌預后的預測價值分析

賀文濤

結直腸癌是常見的高度惡性的消化道腫瘤之一，其發病率近年仍然呈逐漸上升趨勢，是導致患者病死的重要原因之一[1]。近年來，盡管惡性腫瘤手術、放化療等治療取得了較大進展，但針對結直腸癌患者預后的5年生存率及遠處轉移率結果依然欠佳。目前有關深入研究人結直腸癌預后的相關因素，尋找適宜的預后指標或標記物及時發現預后不良高危患者，是目前研究的熱點與難點。越來越多的證據表明，循環免疫炎性反應的改變與機體惡性腫瘤的發生、發展關系密切，而且許多循環血免疫指數模型可用于提示預后，如格拉斯評分、C反應蛋白等[2]。近年來研究發現，中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）及血小板/淋巴細胞比值（PLR）這一新免疫指數模型（IIM）對胃癌、肝癌和肺癌等多種癌癥的預后評估有重要指導意義，但NLR聯合PLR模型在人結直腸癌中的研究鮮有報道[3]。本研究旨在探討建立新免疫模型，分析結直腸癌患者術前水平與臨床病理特征及其預后的關系，為預測和個體化治療提供進一步的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①納入標準：均為初次接受腫瘤根治性切除手術；術后病理確診為結直腸癌，且根據AJCC第7版TNM分期標準；術前均未行新輔助放化療。②排除標準：圍手術期發生感染者；未按醫囑進行系統治療者；伴免疫系統疾病如潰瘍性結腸炎、血液病等；合并其他類型腫瘤；伴其他嚴重疾病且是隨訪期間直接致死原因者。根據以上標準，2010年1月-2013年1月期間，于本醫院收治手術切除并經病理證實的125例結直腸癌手術患者納入研究。其中男88例，女37例，患者年齡35～70歲，中位年齡51歲，直腸癌75例，結腸癌50例。所有患者均在本院完成病理診斷及手術治療。本研究資料收集均經醫院倫理委員會通過，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 NLR-PLR循環血免疫指數模型建立 收集患者治療前的循環中性粒細胞、淋巴細胞及血小板檢查資料，并依據結果計算循環血免疫指數模型：NLR=中性粒細胞/淋巴細胞，PLR=血小板/淋巴細胞。同時，患者的年齡、性別、腫瘤部位、分化程度和TNM分期等臨床資料均依據患者病程記錄和病理報告進行收集。

1.2.2 隨訪計劃 通過患者復診、電話以及信件的方式進行隨訪，術后1年內每2個月隨訪1次，超過1年后每3個月隨訪1次。隨訪截至2018年1月，本組隨訪率為88%，中位隨訪時間為43個月。研究的主要終點為疾病進展時間（PFS）和總生存時間（OS）。PFS定義為從手術之日至第1次出現局部或者區域復發轉移、隨訪終止或死亡時間。OS定義為從手術之日至出現任何原因引起的死亡或隨訪終止時間。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件、采用受試者工作曲線（ROC）計算循環血免疫指數模型預測結直腸癌患者5年生存期的最佳截點，并將患者分為高比值組和低比值組。采用線性相關分析兩指標的聯系。采用Pearson χ2檢驗或Fisher精確概率法對兩組患者的臨床病理特征進行比較。采用Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗進行生存分析。同時運用Cox回歸模型進行單因素及多因素預后分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 NLR-PLR臨界值的確定及分組 ROC曲線采用NLR及PLR預測本組結直腸癌患者5年總生存期的曲線下面積（AUC）分別為為0.711和0.635。根據Yiden指數計算，獲得截點值（Cut-off value）分別為2.34和183。據此截點值，可分為高比值組及低比值組。同時，線性相關分析提示NLR及PLR密切聯系(r2=0.4587，P＜0.001)，見圖1。

表1 NLR及PLR比值與結直腸癌患者臨床病理特征的比較（例）

圖1 線性相關分析NLR與PLR密切相關(Y=16.60×X+109.3)

2.2 NLR-PLR與結直腸癌患者臨床病理特征的關系 分析顯示：NLR及PLR比值與結直腸癌患者的腫瘤分期、分化程度及淋巴細胞計數密切相關（P＜0.05），而與年齡、性別、腫瘤位置及大小、術后化療等無關（P＞0.05），見表1。同時，中性粒細胞只與NLR密切相關（P＜0.05），而血小板只與PLR密切相關（P＜0.05）。

2.3 Kaplan-Meier預后生存分析 125例結直腸癌患者隨訪其中失訪12例（其中包括非腫瘤相關死亡病例）。其中高NLR組患者RFS（HR=2.034 95% CI 1.711～4.025） 和OS（HR=2.272 95% CI 1.639～4.119）均明顯低于低比值組（Log-rank P＜0.05）；同時，高PLR組顯示RFS（HR=1.824 95% CI 1.025～3.524） 和OS（HR=2.113 95% CI 1.249～3.912）均明顯低于低比值組（Log-rank P＜0.05），見圖2。

圖2 結直腸癌患者生存曲線分析

2.4 NLR/PLR影響結直腸癌患者的Cox因素分析 單因素Cox回歸分析結果顯示，腫瘤分期、分化程度、淋巴細胞、術后化療及免疫指數NLR/PLR均與結直腸癌患者術后RFS和OS密切相關（均P＜0.05），中性粒細胞僅與OS有關（均P＜0.05）。患者年齡、性別、腫瘤位置及大小、血小板與RFS及OS均無關（P＞0.05）。將上述預后相關因素進行多因素Cox回歸分析，顯示腫瘤分期、術后化療及NLR/PLR指數均為影響結直腸癌患者術后RFS和OS的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響結直腸癌患者RFS和OS的Cox模型回歸分析

3 討 論

近年來，對于結直腸癌的免疫炎性發病機制的研究已經取得了較大進展，但要闡明其預后的生存指標仍然不容樂觀，而分析腫瘤炎癥反應導致的系統性免疫細胞水平變化是預測其預后生存機制的重要途徑之一[4]。因此，代表炎癥反應和機體免疫狀態的循環標記物被認為是預測結直腸癌患者治療效果和預后的潛在指標。

本研究運用ROC曲線，取2.34和183分別作為NLR/PLR的最佳截點，并發現高比值NLR/PLR是影響結直腸癌患者預后的獨立危險因素。目前，上述規律的發生機制尚未證實，一般認為，惡性腫瘤的發生起點在于感染或炎癥反應，此類感染或炎癥均可引起NLR/PLR等水平的升高。本實驗結果其升高為淋巴細胞相對減少或中性粒細胞/血小板相對增多的結果[5]。中性粒細胞是主要的炎性細胞．，與腫瘤發生發展存在相互促進效應。一方面，腫瘤細胞可釋放粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、IL-1、TNF等細胞因子促進中性粒細胞大量增殖；另一方面，中性粒細胞可通過釋放氧自由基（ROS）等炎性介質，激活核因子NF-kB，促進腫瘤微環境的形成；中性粒細胞還能分泌血管內皮生長因子（VEGF），其在促進腫瘤血管形成和遠處轉移中發揮著重要作用。此外，中性粒細胞中的中性粒彈性蛋白酶可降解彈性蛋白，也能水解其它的基質蛋白，從而促進腫瘤細胞浸潤。

研究也發現，腫瘤組織中大量淋巴細胞浸潤是提示預后較好的一個指標[6]。同時，血小板也是腫瘤相關的全身炎癥反應指標，尤其是晚期腫瘤患者常伴血小板增多。血小板分泌PF4、TGF-β、VEGF等生長因子，刺激腫瘤分化，從而促進腫瘤的增殖。惡性腫瘤引起全身炎癥反應，持續的炎癥狀態又建立了惡性腫瘤進展的微環境，形成一種惡性循環。因此，治療前外周血中高NLR/PLR反映了患者較重的全身炎性反應和較差的抗腫瘤免疫功能，是預后不良的標志。本研究還通過多因素預后分析顯示，高比值NLR/PLR是影響結直腸癌患者預后的獨立高危因素。其升高可能預示著腫瘤細胞浸潤較深，對于手術醫生提前預估手術情況和病灶切除范圍、判斷能否達到根治水準有很大幫助。

雖然闡明了NLR/PLR免疫模型對腫瘤預后具有預測價值，但單一指標的敏感性和特異性不高，需多指標聯合分析有助于提高預測的準確性。此外，本研究是一項單中心、隨機的回顧性分析，存在一定的取樣誤差。綜上所述，NLR/PLR對結直腸癌患者預后的評估有重要指導價值，但其機制等仍有待進一步研究。