血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者聯合口服降糖藥的治療效果

梁蘊誼，梁慰強，李惠賢，舒毅，葉靜文，羅海釗，唐杰龍

佛山市南海區人民醫院內分泌科，廣東 佛山 528000

Ⅰ型糖尿病(T1DM)患者需要終生使用胰島素進行治療，從而更好的維持血糖穩定，并達到延緩和減少遠期并發癥的目的，對于提高患者生活質量，延長患者生存時間等均有重要意義[1]。 對于T1DM 一旦血糖控制不理想，甚至血糖波動較大，容易導致低血糖昏迷、高血糖酮癥酸中毒等嚴重并發癥出現[2]，進而加重患者血管內皮損傷、機體應激反應以及腎臟功能損傷等[3]。 在使用胰島素替代治療同時亦有部分患者發生低血糖，而增加遠期并發癥[4]。 針對Ⅰ型糖尿病患者，尤其是血糖波動較大，血糖控制不理想者，在使用胰島素替代治療同時建議聯合口服藥物進行調節[5]，從而更好的穩定患者血糖波動，減少低血糖發生率。本研究選擇2016 年1 月—2017 年7 月佛山市南海區人民醫院收治的胰島素血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病（T1DM）患者90 例，探討血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者聯合口服降糖藥的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇佛山市南海區人民醫院內分泌科收治的胰島素血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病 （T1DM） 患者90 例。 入組標準：年齡18～75 歲，病史＞1 年，糖化血紅蛋白（HbA1c）＞7.5%，近3 個月低血糖事件≥3 次/月，近3 個月未用口服降糖藥物，近3 個月飲食、運動規律，入組前均簽署入組知情同意書，并通過該院醫學倫理委員會批準。 排除標準：近3 個月曾應用口服降糖藥物，妊娠/計劃妊娠/哺乳期，嚴重心臟、肝、腎或胰腺并發癥，慢性胃腸道疾病，拒絕使用APP 血糖管理系統者以及并發各種糖尿病急性并發癥者。使用隨機分組軟件分為3 組，各30 例。 A 組：男21 例，女19 例，年齡18～75 歲，平均（32.1±1.6）歲，T1DM 病程1～32年，平均（13.1±0.6）年；B 組：男20 例，女20 例，年齡18～75 歲，平均（32.0±1.5）歲，T1DM 病程1～31 年，平均（13.0±0.6）年；C 組：男19 例，女21 例，年齡18～75歲，平均（31.9±1.5）歲，T1DM 病程1～32 年，平均（13.0±0.5）年，3 組間性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有入組者均繼續沿用原胰島素治療方案，居家監測3 天指尖血糖，記錄各項所需數據,使用隨機分組軟件，分為3 組：維格列汀組（A 組）、阿卡波糖組（B組）、二甲雙胍組（C 組）；口服藥物及劑量：A 組：維格列汀 （進口藥品注冊標準JX20160299） 50 mg/次，2次/d；B組：阿卡波糖（國藥準字H19990205）50 mg/次，3次/d；C組：二甲雙胍（國藥準字H20023371 ）：0.5g/次，3 次/d；并加強自我血糖監測，做到每周至少3 次，每天至少3 個時間點，醫生患者微信或微信群或電話溝通，監測數據、調整方案。 胰島素使用方法：每日3～5次皮下注射以補充外源性胰島素，日劑量控制為最高1.0 U/kg，起始劑量可從每天0.5 U/kg 開始，基礎劑量可達胰島素日劑量的40%～50%。 如第3 天血糖仍未達標，調整胰島素用量，約3 d 調整一次胰島素劑量。記錄每次發生低血糖情況與時間，如出現腹脹、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸反應一同進行記錄。 連續3 d 以上無數據錄入，微信/電話進行提醒監測。

1.3 觀察指標

對所有患者隨訪12 周，比較各組血糖控制情況，糖化血紅蛋白變化情況，各組日胰島素劑量及治療期間出現的低血糖次數，統計各組出現的不良反應。

1.4 評定標準

實施該研究后血糖控制目標及復合終點為：糖化血紅蛋白：≤7.5%；空腹/餐前/夜間血糖：3.9～7.2 mmol/L；餐后/睡前/隨機血糖：5～10 mmol/L：低血糖事件≤1次/月及無因胃腸道不良反應而停藥。空腹胰島素（FINS）檢測通過Beckman Access DXI 800 型分析儀采用分光光度法進行； 糖化血紅蛋白：4%～6%為血糖控制正常，6%～7%為血糖控制比較理想，7%～8%為血糖控制一般，8%～9%為控制不理想，＞9%為血糖控制很差。

1.5 統計方法

使用SPSS 20.0 統計學軟件進行， 計量資料以均數±標準差（±s）表示，3 組間均數的比較使用方差分析，各組間率的比較采用四格表的χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組血糖控制情況比較

C 組空腹血糖和餐后2 h 血糖達標率高，且均顯著低于B 組和A 組（P＜0.05），C 組糖化血紅蛋白低于B 組和A 組（P＜0.05），同時A 組FINS 高于B 組和C組（P＜0.05）。 見表1。

表1 各組血糖控制情況比較（±s）

表1 各組血糖控制情況比較（±s）

組別 空腹血糖（m m o l/L）餐后2 h 血糖（m m o l/L）糖化血紅蛋白（%）F I N S（m U/ L）A 組B 組C 組F 值P 值8.1±1.2 7.6±1.0 5.0±0.9 9.0 9 1 0.0 0 5 1 4.6±1.4 1 3.4±1.2 9.1±0.9 8.1 7 2 0.0 0 8 8.1±0.3 8.3±0.3 6.5±0.2 6.1 1 9 0.0 1 4 4.0±0.1 4.2±0.1 8.1±0.4 6.4 4 9 0.0 1 2

2.2 各組日胰島素劑量及治療期間出現的低血糖次數比較

各組日胰島素劑量及治療期間出現的低血糖次數C 組日胰島素使用劑量顯著低于B 組和A 組（P＜0.05），發生低血糖次數中，A 組少于B 組和C 組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組日胰島素劑量及治療期間出現的低血糖次數比較（±s）

表2 各組日胰島素劑量及治療期間出現的低血糖次數比較（±s）

組別日胰島素劑量（U/k g） 低血糖次數（次）A 組B 組C 組F 值P 值0.9±0.1 0.9±0.1 0.6±0.1 1 3.9 0 2 0.0 0 0 2.1±0.1 5.9±0.5 6.1±0.5 9.8 9 8 0.0 0 1

2.3 各組出現的不良反應比較

A 組發生腹脹、腹痛及惡心嘔吐等的比例均顯著少于B 組和C 組（P＜0.05）。 見表3。

表3 各組出現的不良反應比較（n）

3 討論

研究提示糖尿病患者有效的控制血糖，維持血糖穩定，能顯著減少Ⅰ型糖尿病患者遠期并發癥，減少低血糖、高血糖發生率，進而改善患者預后，提高患者生活質量，延長患者生存時間[6-7]。 針對Ⅰ型糖尿病患者， 其確診后即需要長期使用胰島素進行替代治療，隨著病程的延長，機體胰島素敏感性降低，出現內源性胰島素分泌進一步減少等表現，主要表現為餐后血糖的急劇升高，而餐后高血糖對出現治療期間低血糖事件有重要影響，甚至危機患者生命[8]。為更好的提高血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者血糖控制效果，該研究比較聯合使用多種口服降糖藥的臨床價值。

針對血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者，本研究分別使用維格列汀組（A 組）、阿卡波糖組（B 組）、二甲雙胍組（C 組），發現C 組空腹血糖和餐后2 h 血糖均基本恢復正常，且均顯著低于B 組和A 組，C 組糖化血紅蛋白低于B 組和A 組，同時A 組FINS 高于B組和C 組，此結果與孫國鵬等[9]稱使用維格列汀可更為好的控制患者空腹血糖，基本水平為5.0～6.0 mmol/L之間，使用二甲雙胍則能更好的提高機體胰島素功能的結果相一致。證明針對血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者，二甲雙胍組降糖效果最理想，尤其在非明顯消瘦的Ⅰ型糖尿病患者中最為明顯。 另外C 組日胰島素使用劑量顯著低于B 組和A 組，該結果與李杭等[10]稱使用維格列汀聯合治療能有效的減少外源性胰島素用量的結果相符。說明針對血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者，使用二甲雙胍其臨時加用胰島素量顯著少于使用維格列汀及阿卡波糖者，可能因其具有一定的減輕胰島素抵抗作用。 根據《JAMA》2015 年的一項關于胰島素加用二甲雙胍治療Ⅰ型糖尿病青少年的結論提示使用二甲雙胍后能減少胰島素用量，支持本試驗中胰島素劑量減少的結論，證明Ⅰ型糖尿病患者確實能從二甲雙胍使用中獲益。 發生低血糖次數中，A 組少于B 組和C 組。 而針對各組出現的不良反應比較發現，A 組發生腹脹、腹痛及惡心嘔吐等的比例均顯著少于B 組和C 組，此結果與陶桂香等[11]稱呈聯合應用二甲雙胍其不良反應最少， 基本控制在5%以內相符。 進一步證實，針對血糖控制不佳的成年Ⅰ型糖尿病患者，聯合使用維格列汀，其不良反應少，患者耐受度較高。

綜上所述，針對血糖控制不佳的成年1 型糖尿病患者，聯合使用二甲雙胍，血糖達標情況高，可減少胰島素用量；聯合維格列汀，能更好的維持血糖穩定，促進內源性胰島素分泌，且用藥后不良反應少，安全性高；而聯合使用阿卡波糖，對患者血糖控制以及不良反應均為中等。