不同麻醉方式（全麻、硬膜外麻醉）對老年前列腺電切術后患者認知功能的影響分析

謝燕

江蘇省東臺市中醫院，江蘇 東臺 224200

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是臨床發病率較高的男科疾病之一[1]，患者以老年人群較為常見，經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP） 是目前臨床用于治療此病的主要術式，但術前如何選擇麻醉處理方式臨床仍具一定爭議[2]。 基于此，該文將選取該院于2015 年2月—2018 年7 月期間收治的94 例老年良性前列腺增生患者作為該次研究對象，探討全麻、硬膜外麻醉對老年良性前列腺增生患者經尿道前列腺電切術治療后認知功能及機體應激反應的影響情況，以期為今后臨床針對此類病例合理選擇麻醉方案提供切實詳盡的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用隨機數字表法將入選老年良性前列腺增生患者均分為研究組（n=47）、對照組（n=47）。研究組患者年齡61～89 歲、平均（73.06±0.17）歲，體重57～81 kg、平均（69.13±0.64）歲，對照組患者年齡60～89 歲、平均（73.11±0.16）歲，體重56～83 kg、平均（69.20±0.66）歲。兩組一般資料各項數據對比（P＞0.05），具有臨床可比性。

納入與排除標準[3]：①經臨床檢查符合世界衛生組織（world health organization，WHO）制定的良性前列腺增生診斷標準；②美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級I～II 級；③年齡不小于60 周歲；④術前簡易精神狀態量表（mini-mental state examination, MMSE）評分在20 分以上；⑤排除長期酗酒、服用鎮靜劑、精神類藥物、免疫調節劑等患者；⑥排除精神、免疫等系統疾病者；⑦具有正常的心、肝、腎功能；⑧排除惡性腫瘤患者；⑨排除存在精神病家族史者； ⑩該次研究通過本院醫學與倫理研究會審核，研究前指導患者獨立簽署由該院醫學與倫理研究會制定的知情同意協議。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組老年良性前列腺增生患者均接受經尿道前列腺電切術治療，進入手術室后常規予以心電監護，開放靜脈通路并保持暢通，每小時輸注8～10 mL/kg 晶體及膠體溶液（羥乙基淀粉：乳酸鈉林格注射液=2：1），指定高年資、高職稱醫護人員完成相關操作。

對照組予以靜脈吸入復合全身麻醉：①麻醉誘導依次使用0.15 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準字H20060869）、2～3 μg/kg 芬太尼（國藥準字H42022076）、0.2～0.3 mg/kg 依托咪酯提供（國藥準字H32022379），0.03～0.05 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字H10980025）；②加壓供氧5 min（注意需祛痰）后確認患者肌肉松弛狀態滿意、血流動力學檢測指標平穩，于明視下經口插入單腔氣管導管（導管直徑7～8 mm），利用聽診呼吸音確認氣管導管插入深度滿意并對其有效固定；③呼吸機調整至間歇正壓通氣模式，參數設置包括呼吸比1：2、潮氣量8～10 mL/kg、呼吸頻率每分鐘10～12 次、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）35～45 mmHg；④麻醉維持選擇每分鐘靜脈泵注0.08～0.20 μg/kg 瑞芬太尼、每小時靜脈泵注1～2 mg/kg 丙泊酚（國藥準字J20090010），期間根據患者實際情況選擇間斷注射（靜脈）0.04 mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨（來源同上）、0.01～0.02 體積分數七氟烷（國藥準字H20070172）；⑤手術結束后予以拮抗肌松藥物，如阿托品、新斯的明，待患者意識完全清醒后拔除氣管導管。

研究組予以硬膜外麻醉，于L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外腔穿刺， 試藥選擇3～5 mL、1.5%～2.0%利多卡因，確認硬膜外腔阻滯麻醉效果且無無脊麻征后予以1.73%、5～10 mL 碳酸利多卡因+5.96%、4～5 mL 蘿卜卡因局部麻醉，局部麻醉用藥量需根據阻滯平面調整，阻滯平面應控制在T10以下，術中常規面罩吸氧，術后處理措施同對照組。

1.2.2 觀察指標 ①認知功能：利用MMSE 量表評價患者術前、術后認知功能變化情況，該量表滿分0～30分，評價內容涉及注意力、計算力、語言、地點定向力、延遲記憶、即刻記憶、視空間、時間定向力等，分數與認知功能呈正相關；②POCD：記錄兩組老年前列腺電切術患者術后認知功能障礙（post-operation cognitive dysfunction，POCD）發生情況。

1.3 統計方法

兩組老年良性前列腺增生患者手術前后MMSE量表評分情況屬于計量資料，經（±s）表示，進行t檢驗，兩組手術后POCD 發生率屬于計數資料，需經[n（%）]表示、進行 χ2檢驗，數據傳入統計產品與服務解決方案（Statistical Product and Service Solution 19.0，SSPS.19）軟件后若檢驗結果顯示P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

經分析可知，兩組麻醉前MMSE 量表評分情況對比差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組MMSE 量表評分均有所下降，但研究組該量表下降幅度小于對照組，上述數據對比差異有統計學意義（P＜0.05），如表1；研究組老年前列腺電切術患者術后POCD 發生率僅為4.26%（2/47），對照組老年前列腺電切術患者則高達19.15%（9/47），數據對比差異有統計學意義（χ2=5.04，P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組麻醉前、術后MMSE 量表評分情況對比[（±s），分]

表1 兩組麻醉前、術后MMSE 量表評分情況對比[（±s），分]

組別 麻醉前 術后 t 值 P 值研究組（n=4 7）對照組（n=4 7）t 值P 值2 3.2 0±1.0 9 2 3.1 8±1.1 0 0.0 8 8 5 0.9 2 9 6（2 1.9 4±1.6 7）★*（1 8.5 4±1.6 7）★9.8 6 9 5 0.0 0 0 0 4.3 3 1 5 1 5.9 0 7 3 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0

3 討論

研究表明，經尿道前列腺電切術以其微創、安全性高、操作簡單等優點，已成為現階段臨床用于治療良性前列腺增生的主要手術方式之一。但有研究顯示[4]，由于經尿道前列腺電切術前需行麻醉處理，而老年良性前列腺增生患者大多伴有心腦血管原發疾病，加之隨著年齡增長，機體各組織器官功能均呈不同程度衰退表現，而麻醉藥物及外科手術又屬于機體嚴重應激反應，因此提示選擇正確合適的麻醉方案對確保手術有效性及安全性至關重要。

POCD 是麻醉手術后發病率較高的并發癥之一，老年患者術后發生此病的幾率高達50%～60%[5]，目前臨床尚未明確POCD 主要發生機制，分析可能與疼痛、高齡、麻醉方法、低氧血癥等因素相關。老年良性前列腺增生患者經尿道前列腺電切術治療后一旦發生POCD 即對其思維、定向力、記憶力等造成嚴重影響，因此其住院時間顯著延長，家庭及社會負擔隨之增加，提示采取有效措施降低其術后POCD 發生率是保障患者預后及生活質量的關鍵。

全身麻醉（即全麻）、硬膜外麻醉均屬于現階段臨床常用的外科手術麻醉方案，但二者優劣勢并不相同。研究表明，全麻使用方便、麻醉效果顯著，但吸入性全麻將抑制機體中樞膽堿能系統，而老年人群膽堿能系統較其他人群本就呈現不同程度衰退表現，因此提示全麻后老年患者POCD 發生率隨之增加。硬膜外麻醉是近年來于臨床推廣的麻醉方式，于硬膜外腔內注入麻醉藥物后從而達到硬膜外神經阻斷作用。 研究表明，硬膜外麻醉僅需較小用量即可達到顯著的麻醉效果，且麻醉過程中對中樞膽堿能系統影響較小、術后POCD 發生率較低。 此外，機體因應激反應激活相應免疫系統并引起炎癥反應可能是導致POCD 的主要發生機制之一，而硬膜外麻醉相較于全麻可顯著減少老年良性前列腺增生患者應激反應發生程度，因此術后POCD 發生率隨之降低。該文通過分組研究后認為，經硬膜外麻醉的研究組老年前列腺電切術患者術后認知功能評價結果較術前變化幅度顯著小于實施全麻的對照組老年前列腺電切術患者，研究組老年前列腺電切術患者術后POCD 發生率（2.13%）顯著低于對照組（19.15%），此結論與嚴愷舒[6-8]等人研究后認為術后1 h 經硬膜外麻醉的老年患者MMSE 評分[（27.49±0.31）分]顯著高于全麻老年患者術后1 h MMSE 評分[（25.64±0.21）分]結論一致。

綜上，應用硬膜外麻醉可顯著減少老年前列腺電切術患者術后認知功能影響程度及POCD 發生率，有利于保障麻醉安全性及患者生活質量，值得今后推廣。