PDCA循環管理在降低經橈動脈介入患者肢端腫脹中的應用

許婷婷，鄭聰霞，湯寶紅

（1.浙江省天臺縣人民醫院 心內科，浙江 臺州 317200；2.浙江省臺州市第二人民醫院 老年科，浙江 臺州 317200；3.浙江省天臺縣人民醫院 放射科，浙江 臺州 317200）

近年來經橈動脈行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）已 成 為發展趨勢，與傳統經股動脈穿刺相比，經橈動脈穿刺患者損傷小，局部并發癥少，并能消除患者術后長時間臥床的痛苦，縮短患者的住院時間，因此得到了廣泛的認可和普及[1]。但經橈動脈介入（trans-radial intervention, TRI）術后包扎后患者腕部局部受壓，造成靜脈回流受阻，可造成患者術側肢端腫脹，帶來軀體上的不適，嚴重者會出現局部水泡、潰瘍等并發癥，導致患者住院時間延長，大大降低患者的滿意度[2]。為改善TRI患肢腫脹情況，改善患者體驗，本科自2017年8月開始采用PDCA循環管理改進相關護理措施，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院TRI途徑行冠狀動脈介入診療的259 例患者作為研究對象，其中2017年8 月-10 月改進前的117例患者作為對照組，2018 年1 月-3 月改進后的142例患者作為改良組。入選標準：①成功經橈動脈行冠脈介入診療；② 術后入住心內科病房，由心內科護士參與術后護理。排除標準：①術中發生橈動脈或肱動脈并發癥；②存在嚴重凝血功能障礙可能出血止血困難的；③丙氨酸轉氨酶超過3倍上限或腎小球濾過率估算值 ＜30 ml/ （min·1.73 m2）；④嚴重心功能不全：美國紐約心臟學會（New York Heart Association, NYHA）4 級難以平臥的；⑤無法配合正常護理的。兩組患者的年齡、性別、PCI例數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用早期改進前的TRI術后護理流程，改良組采用PDCA循環管理法，具體步驟如下。

1.2.1 計劃階段 ①計劃準備階段 成立PDCA管理小組，由科室護士長擔任輔導員，成員共7人，其中組長1人，組員6人（其中副主任主醫師1名、主治醫師1名、主管護師2人、護師2人）。主要內容分為4個階段11個步驟。4個階段11個步驟為：P-Plan（計劃階段，步驟包括：現狀分析、主題選定、目標設定），D-Do（實施階段，步驟包括：流程制定、前期調研、原因分析、解決方案、后期評估），C-Check（檢查階段，步驟包括：效果評估），A-Action（處理階段，步驟包括：整改落實、成果固化）。遺留問題進入下一個PDCA循環。②目標設定 科室開展心血管介入時間短，缺乏相關護理經驗，目前TRI術后患者術側患肢護理缺乏統一的規范和流程，部分患者手部腫脹、疼痛明顯，影響患者滿意度。如何降低術側肢端腫脹率具有很高的現實意義。③計劃制定 由組長和輔導員根據目標將項目任務分為以下五個步驟：開展肢端腫脹率、出血、壓創、疼痛、壓迫過緊、宣教情況等的現狀調查；肢端腫脹的原因的調研；項目小組討論分析肢端腫脹原因并擬定具體解決方案；任務分配與執行；肢端腫脹率和患者滿意度再評估。為統一腫脹程度判斷標準，經小組討論后，自定義為：患者術后6小時術側肢體掌圍后較術前≥1 cm即認為是非正常術后腫脹。

1.2.2 實施階段 ①前期調查 由組員調查2017 年8月-10月的TRI術后患者的肢端腫脹率、出血例數、壓創例數，并通過問卷調查疼痛明顯、患者擔心出血、感覺壓迫過緊以及宣教不足的情況。②根因分析 通過針對患者和醫護人員的訪談，并經小組討論法分析認為，肢端明顯腫脹、出血、壓創、疼痛等不良事件的主要可能原因見圖1。③解決方案 針對以上原因，經管理小組討論決定采取以下措施：傷口壓迫紗布更換為面積較小的，并由原來的4層減少為2層，提高壓迫器穩定性，降低移位出血風險；通過討論和嘗試，適當降低壓迫器壓迫力量，以患肢感覺壓迫感加重，瞬間停止加壓為宜，并對相關醫務人員進行操作培訓，保證操作技術的同質化；在壓迫器固定帶增加一層紗布，改善舒適性。設置創口巡視清單，加強護理巡視，前6個小時每兩小時稍松解壓迫器，術后12～24小時解除壓迫；指導患者抬高患肢，并告知患者適當活動患肢；加強相關知識宣教，開展心理護理，降低患者焦慮。

圖1 TRI術后肢端腫脹、疼痛、出血、壓創的根因分析（魚骨圖）

1.2.3 檢查階段 ①動態評估 組長和輔導員在項目實施過程中及時督導和抽查，并定期組織會議交流執行過程中遇到的問題，調整具體實施細節，做好相關記錄工作。②后期評估 在新護理措施調整基本到位，操作模式和流程確定后，管理小組針對2018年1月-3月的TRI術后進行了觀察隨訪，并對患者肢端腫脹率、出血例數、壓創例數，并通過問卷調查疼痛明顯、患者擔心出血、感覺壓迫過緊以及宣教不足的情況進行了再次評估。

1.2.4 處理階段 本階段主要將本次PDCA管理的有效措施進行標準化，將相關流程變成常規性的護理管理制度固化下來，并針對在檢查階段發現的問題，擬定出下一循環PDCA的幾點意見。比如壓迫器設計存在一定缺陷，擬重新采購更換；口頭宣教效果不穩定，擬增加書面宣教材料配合使用。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料先進行正態性檢驗分析，若符合正態分布，則表示為均數±標準差（±s），并行方差齊性檢驗。方差齊，則進一步采取t檢驗；方差不齊則進一步采用非參數檢驗。若計量資料不符合正態分布，則表示為中位數，組間使用非參數檢驗。計數資料的統計學分析：定性數據以例（%）表示，組間計數資料比較采用方差分析與χ2檢驗。如P＜0.05，則判定為差異具有統計學意義。

2 結果

相比對照組，改良組患者肢端腫脹、壓創、疼痛明顯、很擔心出血、壓迫過緊的情況有好轉，兩組間的差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。而兩組間出血和宣教不足情況的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者肢端腫脹率和滿意度調查結果 例（%）

3 討論

TRI相比經股動脈介入大大降低了并發癥，避免了長時間絕對臥床帶來的不適感，也降低了壓迫止血的工作量以及護理難度[3]。但TRI術后肢端腫脹、出血和壓創的發生會降低患者滿意度。這些問題的發生是一系列因素造成的，涉及醫療和護理多個環節，傳統的解決方式并不能快速有效地梳理出原因并解決。而PDCA循環管理，有助于尋找問題，并不斷推進逐一解決問題，推動質量全面持續改進[4]。因此PDCA的實施與優質護理服務理念一脈相承，是達到優質護理、提升患者與社會的滿意度的有力工具[5-6]。本項目針對TRI術后肢端腫脹這一多因素問題，基于PDCA循環，利用魚骨圖、頭腦風暴和反復的品管圈討論，不斷將解決方案演進，在幾個月的持續質量改進活動中有效降低了TRI患者肢端腫脹率、壓創、明顯疼痛、壓迫過緊等問題，提高了患者的滿意度，降低了并發癥和住院時間。研究結果顯示，與對照組相比，改良組的肢端腫脹率下降了89%，壓創下降了81%。很好地達到了預期目的。目前國內也有握力器鍛煉、改良手指操等方法來改善腫脹、麻木等癥狀，取得了一定的效果，筆者將嘗試將這些方法融入以進一步改善護理效果[7-8]。

綜上所述，PDCA循環管理可有效用于解決TRI患者術側肢端腫脹這類多因素問題，實現護理質量的持續改進，提高患者滿意度，實現優質護理的發展目標。