負荷量替格瑞洛在急性心肌梗死急診經冠狀動脈介入術的有效性和安全性研究

林杰，殷屹崗，王如珠，張宜生，朱莉

（江蘇省泰州市人民醫院 心內科，江蘇 泰州 225300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是心血管病的急危重癥，是成年人猝死的主要原因之一[1]。經冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療AMI的首選方法，但PCI術中冠狀動脈無復流或慢血流的發生率較高，直接影響治療的效果及患者的預后[2]。抗血栓藥物是PCI手術期間治療策略的重要組成部分，但阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板效果變異性大，且起效慢。替格瑞洛是第三代二磷酸腺苷（adenosine diphosphate, ADP）受體拮抗劑，其可彌補氯吡格雷起效慢、個體療效差異大等不足[3]，近年被多個指南推薦用于急性冠狀動脈綜合征的治療。有研究報道[4-5]，替格瑞洛能夠有效降低心肌梗死患者中遠期心血管死亡、心肌梗死后卒中復合終點。但對替格瑞洛對AMI患者PCI術后心肌灌注效果的影響研究尚少。本研究選取本院2018年1月-6月行PCI治療的80例AMI患者為研究對象，探討負荷量替格瑞洛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例AMI患者，納入標準：①均符合中華醫學會心血管病學分會制定的AMI診斷標準[6]，經詢問病史、臨床表現、心電圖及心肌酶檢查等；②均簽署知情同意書；③持續胸痛20 min以上，硝酸酯類藥物不能緩解；④無PCI禁忌證；⑤急診行PCI者。排除標準：①合并有惡性腫瘤；② 入院時心力衰竭、休克等嚴重并發癥；③嚴重的肝腎功能損害；④凝血功能障礙相關性疾病；⑤對比劑過敏者；⑥對抗血小板藥物過敏者；⑦ 近期或既往有出血史；⑧甲狀腺功能異常、周圍血管疾病、貧血等。

將該組患者采用抽簽的方法隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組中男23例，女17例；年齡45～75歲，平均（60.12±15.45）歲。吸煙16例，高血脂19例，糖尿病28例，高血壓23例。觀察組中男25例，女15例；年齡44～75歲，平均（60.06±15.12）歲。吸煙17例，高血脂21例，糖尿病29例，高血壓24例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組術前30 min嚼服阿司匹林（0.3 g）+氯吡格雷（600 mg）。觀察組術前30 min嚼服阿司匹林（0.3 g）+替格瑞洛（180 mg）。兩組術中給予100 u/kg的普通肝素鈉（動脈鞘推注）。術后兩組均給予100 mg/d的阿司匹林。對照組在此基礎上給予氯吡格雷（75 mg，每日1次），觀察組給予替格瑞洛（90 mg，每日兩次），療程12個月。同時給予冠心病二級預防的相關藥物。

1.3 觀察指標

①血小板聚集率：測定患者PCI術前、術后2 h、術后24 h血小板聚集率，采用流式細胞儀檢測。②心肌灌注情況：采用心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI） 心肌灌注分級（TIMI myocardial perfusion grading,TMPG）評價患者術后的心肌灌注情況。③ST段回落率。④心功能：術后1周采用超聲心動圖檢測患者的左室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF），檢測時囑患者側臥位，平靜呼吸。⑤主要心臟不良事件（major adverse cardiac events, MACE）、不良反應：前者包括惡性心律失常、急性左心衰、心臟破裂、梗死后心絞痛等事件。后者包括呼吸困難、胃腸道出血、胃腸道反應等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血小板聚集率比較

觀察組術后2 h、24 h的血小板聚集率低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血小板聚集率比較 （±s）

表1 兩組患者的血小板聚集率比較 （±s）

組別 例數 術前 術后2 h 術后24 h觀察組 40 73.48±11.24 40.25±8.26 31.38±6.42對照組 40 75.01±12.38 45.24±9.17 36.12±7.28 t值 -0.5787 -2.5572 -3.0885 P值 0.5645 0.0125 0.0028

2.2 兩組患者術后心功能、TMPG3級、ST段完全回落率比較

觀察組術后1周的LVEF高于對照組，TMPG 3級的例數多于對照組，ST段完全回落率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術后心功能、TMPG3級、ST段完全回落率比較

2.3 兩組患者的MACE、不良反應比較

觀察組隨訪期間的MACE、不良反應分別為5.0%（2/40）、2.5%（1/40）少于對照組的20.0%（8/40）、17.5%（7/40），比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

PCI是治療AMI的一種有效方式，主要是通過直接疏通“罪犯血管”、改善心肌血流灌注，繼而達到優化心肌血運治療的目的[6]。但部分患者就算經過PCI治療心肌組織仍不能得到充分的灌注，其中慢血流及無復流是臨床醫生難以解決且又棘手的問題[7]，最有效的辦法在于預防。抗栓治療是PCI術實施的基石，其可能會有助于減少血栓栓塞和無復流的發生。既往PCI術前常規的抗血栓治療方案是采用阿司匹林聯合氯吡咯雷，但氯吡咯雷需要在細胞色素P450同工酶的輔助下進行生物轉化后才能發揮藥效，藥效起效慢，抑制血小板程度低[8]。而且部分患者對氯吡咯雷存在抵抗性，這在一定程度上增加了心血管不良事件的發生。我國最新發表的《替格瑞洛臨床應用專家共識》指出，相對于氯吡格雷，替格瑞洛具有更快和更強的血小板抑制效果[9]。本研究將替格瑞洛與氯吡咯雷在AMI患者PCI中的應用效果進行比較發現，前者在抑制血小板聚集，改善術后心肌灌注（TMPG3級）和LVEF，促進ST段回落方面的效果較好（P＜0.05）。與氯吡咯雷相比，替格瑞洛能夠可逆性的作用于ADP受體，對P2Y12受體的抑制作用大于氯吡格雷，能夠有效阻斷信號傳導和血小板活化。而且該藥物無需生物轉化即具有活性發揮抗血小板效用，效果更快、更強及更加一致[10]。本研究結果還顯示，替格瑞洛的MACE、不良反應少于氯吡咯雷（P＜0.05）。這提示替格瑞洛的應用較安全，且更有利于改善AMI患者的預后。

綜上所述，負荷量替格瑞洛能夠抑制血小板聚集，改善心肌灌注，減少MACE的發生。