汶川地震5年半后幸存者的創傷后應激障礙癥狀調查：基于DSM-5的診斷標準 *

方若蛟 曹成琦 李 根 張建新 王 力

(1 中國科學院心理研究所心理健康重點實驗室，北京 100101) (2 中國科學院大學心理學系，北京 100049)(3 深圳大學心理與社會學院，深圳 518060) (4 情緒與社會認知科學重點實驗室，深圳大學，深圳 518060)

1 問題的提出

汶川地震發生于2008年5月12日，其震級達到里氏8.0級，受地震影響區域達到440442平方公里，涉及七個省份及一個直轄市。中國國務院新聞辦公室2008年9月25日根據國務院抗震救災總指揮部授權，發布的信息顯示：此次地震共造成69227人死亡、374643人受傷、17923人失蹤，并有超過480萬人流離失所，是唐山大地震后三十年中在我國發生的最為嚴重的自然災害。地震、洪水、泥石流等自然災害在造成大量人員傷亡與重大財產損失的同時，還可能對親歷者造成嚴重的心理影響，引發一系列的心理健康問題（e.g., La Greca, Silverman, Lai, & Jaccard, 2010; Roussos et al.,2005; Thienkrua et al., 2006）。在自然災害幸存者中常見的創傷應激相關心理問題主要包括：急性應激障礙、創傷后應激障礙（PTSD）、抑郁癥、廣泛性焦慮障礙、物質濫用等（Breslau, 2009），其中PTSD作為最特異性的一種，在災害幸存者中最為常見（Hoven, Duarte, Turner, & Mandell, 2009）。

PTSD是個體暴露于異乎尋常的威脅性或災難性應激事件（如自然災害，戰爭，嚴重的事故，目睹他人慘死，成為恐怖活動、強奸或其他犯罪活動的受害者或目擊者）后，出現的一種持續且嚴重的心理疾患，依據美國精神病學會發布的《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（DSM-5;American Psychiatric Association, 2013）診斷標準，PTSD包含四個癥狀標準：（B）闖入癥狀、（C）主動回避癥狀、（D）負性情感和認知改變癥狀以及（E）高喚醒狀態癥狀。PTSD作為一種復雜的心理疾患會對患者的心理產生嚴重的影響，會導致患者遭受廣泛的精神痛苦，產生功能障礙，并降低患者與健康相關的生活質量（e.g., Olatunji,Cisler, & Tolin, 2007; Schnurr, Lunney, Bovin, & Marx,2009; Wang, Cao, Wang, Zhang, & Li, 2012）。同時，PTSD具有持續性，其發病可能持續數年甚至延續終生。此外，創傷事件和確診以及亞臨床的PTSD與各種精神障礙（Perkonigg, Kessler, Storz, &Wittchen, 2000; Perkonigg et al., 2005; Perkonigg,Yonkers, Pfister, Lieb, & Wittchen, 2004; von Sydow,Lieb, Pfister, Hfler, & Wittchen, 2002; Wittchen,Perkonigg, & Pfister, 2003; Zimmermann et al., 2008,2011），精神疾病癥狀（Dominguez, Saka, Lieb,Wittchen, & van Os, 2010; Schutters et al., 2012;Spauwen, Krabbendam, Lieb, Wittchen, & van Os, 2006;Wigman et al., 2012）存在關聯。

一項元分析研究顯示地震后PTSD的流行率為23.66%（Dai et al., 2016）。目前已有的關于汶川地震后PTSD流行率的研究大多開展于地震發生后的兩年時間之內，而基于PTSD的持續性和遲發性特點，持續開展有關研究有助于了解自然災害后PTSD的長期影響。同時，目前關于汶川地震后PTSD流行率的研究大多采用基于美國精神病學會于2000年出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第四版的修訂版（DSM-IV-TR）診斷標準的工具；而美國精神病學會已于2013年發布了DSM-5診斷手冊，新版手冊對于PTSD的診斷標準做出了多項修訂，對于病因標準的修訂中原A2標準（經歷創傷性事件時感受到強烈的害怕、無助或恐怖）被刪除；癥狀標準中DSM-5對3個原有的癥狀進行了修訂又加入了3個新的癥狀，共計20個癥狀被劃分為闖入（標準B）、主動回避（標準C）、負性情感和認知改變（標準D）以及高喚醒（標準E）四類。這些修訂可能會影響到PTSD的診斷情況及流行率（Kilpatrick et al., 2013），因此開展基于新診斷標準的PTSD流行情況研究，進一步了解這種診斷標準的變化對于PTSD診斷結果的影響，具有重要的理論與實踐價值。

本研究調查了一個2008年汶川地震極重災區的地震親歷者樣本中PTSD的流行率，以及創傷暴露情況、性別、受教育年限等可能的PTSD風險因素（Shalev, Liberzon, & Marmar, 2017）。

2 研究方法

2.1 取樣流程

本研究的樣本群體招募于四川省綿竹市漢旺鎮，該地區是官方確認的汶川地震10大災區之一，在2008年汶川地震中漢旺鎮舊址遭到完全摧毀，有超過5000名當地居民喪生，大批幸存者因地震流離失所。本研究的整個取樣過程完成于2013年11月6日至18日期間，此時距地震發生約五年半時間。取樣的具體規則為：（1）以每個家庭戶口為基本單位，每個家庭中有且只有一名成員被隨機選擇進入樣本；（2）符合條件的參加者需要年滿16歲并且親身經歷過2008年汶川地震；（3）精神發育遲滯及患有任何重大精神疾病（精神分裂癥、器質性的精神障礙等）的個體都被排除；（4）在符合條件的被試中，一個家庭里出生日期最接近調查開始日期的成員將被選為被試，如果該個體不能參加，則選擇出生日期與其最接近的家庭成員替代，這個過程一直持續到該戶家庭的參與者被確定。本研究的調查人員由接受過良好訓練的臨床心理工作者、精神科醫生、心理治療師和心理學專業的研究生組成，所有研究人員在調查開始前統一接受了調查相關的培訓。研究人員在向每位參與者提供自我報告的問卷之前，均詳細介紹了本研究的目的和意義，并獲得其書面的知情同意。本研究所有的研究方案，都獲得了中國科學院心理研究所倫理委員會與學術委員會的批準。

2.2 研究對象

共有1196人（拒絕率5%）參與了本項研究，其中男性386人（32.3%），女性810人（67.7%）；平均年齡為47.9歲（SD=10.0, range: 16-73）；漢族1191人（99.6%），包括羌族、藏族、回族在內的其它民族3（.3%），2人（.2%）未報告民族信息；1038人（86.8%）處于婚姻關系中；156人（13.0%）未處于婚姻關系中（未婚、喪偶、分居、離異等）2人（.2%）未報告婚姻狀況；378人（31.6%）為高中及高中以上學歷，803人（67.1%）學歷為初中及初中以下，15人（1.3%）未報告受教育水平。

2.3 測量工具

本研究采用包含11個條目的自編創傷暴露篩查問卷來了解被試于2008年汶川地震中的創傷暴露情況，每個條目都要求被試根據自身經歷做出是否選擇，曾在地震中經歷過此種情況選“是”（計為1），沒有經歷過則選擇“否”（計為0）。

本研究采用DSM-5診斷標準中的PTSD癥狀篩查表（PCL-5, Blevins, Weathers, Davis, Witte, &Domino, 2015）測量被試PTSD的癥狀。PCL-5是基于原版的PTSD癥狀篩查表編制的包含20個條目的自我報告量表，直接對應DSM-5的PTSD癥狀標準。該量表為5點計分的李克特量表，每個條目都采用從0（完全沒有）到4（非常嚴重）的計分方式，被試被要求根據過去一個月中自己受到創傷事件的影響情況來進行作答。PCL-5的中文版已被驗證具有較好的信效度（Liu et al., 2014；Zhou, Wu & Zhen, 2017）。在本研究中，被試被指示依照關于2008汶川地震的情況來完成PCL-5；在本研究樣本中整個量表的克朗巴赫系數為0.94。

2.4 數據分析與統計

本研究使用描述性統計計算研究樣本的人口學特征。對于PTSD診斷和預測因素之間的關系，首先采用單因素logistic回歸逐一評估每個可能的預測因子，所有在此輪分析中p值小于或等于0.05的變量，再被同時納入多因素logistic回歸中進行進一步分析，以確定控制其它因素影響后這些變量獨立預測PTSD的作用。所有數據分析均使用SPSS 21.0（Windows版本）實施。

3 結果

本研究樣本中被試創傷暴露情況統計見表 1。被試的PCL-5總分的均值為18.8（SD=13.5, range:1-77）。依據DSM-5中關于PTSD的診斷標準：被試在某一癥狀上的得分為2分或更高時即滿足該癥狀診斷標準；被試有至少一個闖入癥狀、至少一個主動回避癥狀、至少兩個負性情緒和認知改變癥狀、至少兩個高喚醒狀態癥狀同時滿足診斷時，可以被視為可能的PTSD案例。在本研究中共發現165名（13.8%）被試為可能的PTSD案例；其中386名男性被試中的45人（11.7%）為可能的PTSD案例，其PCL-5總分的均值為17（SD=13.6,range: 1-77）；810名女性被試中的120人（14.8%）為可能的PTSD案例，其PCL-5總分的均值為19.6（SD=13.4, range: 1-77）。

表 1 被試創傷暴露的情況

將人口學特征和創傷暴露情況逐一作為自變量進行單因素logistic回歸的結果顯示，年齡、受教育程度、創傷暴露情況中的在地震中感到害怕/無助/恐怖、地震中被困在廢墟下、目睹支離破碎的尸體以及家庭成員死亡等因素對可能的PTSD預測顯著（表 2）。

表 2 單一自變量logistic回歸分析人口學特征、創傷暴露情況對可能的PTSD的影響

將上述單因素logistic回歸分析所發現的顯著變量（p＜0.05），同時納入多因素Logistic回歸進行進一步的分析，所得結果（表 3）顯示，年齡為風險因素，年齡越高可能的PTSD風險越高；地震中目睹支離破碎的尸體和家庭成員因地震死亡的經歷同樣是可能的PTSD風險因素，而受教育水平則是一種可能的PTSD保護因素，隨著教育水平的提升PTSD的患病風險將降低。

表 3 多變量同時納入 logistic 回歸分析 PTSD 風險因素

4 討論

在汶川地震發生五年半后本研究樣本中13.8%的被試可能患有PTSD。這一結果與世界其它地區的經歷自然災害人群中PTSD流行率相當（e.g., McMillen, North, & Smith, 2000; Udomratn,2008），說明PTSD是人們在暴露于自然災害后出現的一種常見心理健康問題。同時，本研究有關可能的PTSD流行率結果也與汶川地震后短期內開展的PTSD流行率研究相當（e.g., Wang, Zhang, Shi,& Wang, 2009; Zhang, Shi, Wang, & Liu, 2011），這提示著PTSD可能是一種在地震幸存者中長期存在且持續產生影響的心理健康問題。

在本研究調查的各種變量中，年齡、教育水平和部分創傷暴露情況（地震中被困和家庭成員死亡）都能作為可能的PTSD預測因素。本研究樣本中性別對可能的PTSD的預測并不顯著，雖然Tolin和Foa在一項元分析研究（2006）中報告了經歷創傷后女性比男性更可能發展出PTSD，但同時也指出創傷事件類型的不同對這種基于性別的差異也存在著影響，本研究被試均來自汶川地震極重災區，調查針對的創傷事件為該次地震，被試所報告的創傷暴露情況也較為嚴重，這可能是與前人研究結果存在差異的原因。前人有關年齡對PTSD預測作用的研究存在著爭議，本研究發現年齡較高是可能的PTSD風險因素，多項針對自然災害幸存者的研究支持了這一結果（Zhang et al.,2011; Thompson, Norris, & Hanacek, 1993），而另一些研究表明年齡較小者對PTSD更易感（e.g.,Roussos et al., 2005），還有一些研究發現年齡與PTSD沒有明顯的關聯（Furr, Comer, Edmunds, &Kendall, 2010; Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman,Serpell, & Field, 2012），這一話題值得在更廣泛的研究中進一步的討論。前人的研究中指出較低的教育水平是一個PTSD的風險因素（Lai, Chang,Connor, Lee, & Davidson, , 2004; van Griensven et al.,2006; Chou et al., 2007; Wang, Zhang, Zhou, Shi, & Liu,2010; Shalev et al., 2017），這一觀點在本研究中同樣得到證實。

在美國精神病學會2013年發布的DSM-5診斷標準中對PTSD診斷標準作出了多項修訂，其中原病因標準A2被去除，即在經歷創傷性事件時感受到強烈的害怕、無助或恐怖不再是診斷PTSD的病因標準；在本研究中幸存者在地震中是否感到害怕、無助、恐怖在控制了其它因素影響下不能顯著的預測可能的PTSD，這一結果支持了DSM-5關于病因標準的重大修訂。同時，本研究發現地震中目睹支離破碎的尸體和家庭成員因地震死亡是可能的PTSD的風險因素，多項關于地震幸存者的研究也報告了一致的結果（e.g., Kuo et al., 2003;Chou et al., 2007; Wang et al., 2010）。而與幾項前人研究報告了在地震中目睹他人死亡等創傷暴露情況與PTSD存在較高的相關（Lai et al., 2004; Wang et al., 2009）不同的是，本研究并未發現這些創傷暴露是PTSD的風險因素；其原因可能在于本研究取樣時間點接近汶川地震發生后五年半，這與前人研究中取樣時間點距離創傷事件較近不同。此外，這種結果差異也可能提示著PTSD作為一種具有遲發性與延續性的疾病，在不同階段受到創傷暴露影響的模式可能存在差異。

在未來的研究中，研究者可以采用臨床評估與自我報告相結合的手段，來提升對于PTSD診斷的可靠性與客觀性；同時，還可以采取覆蓋極重災區、重災區及一般受災地區的全面性取樣來進一步提升研究的代表性。

本研究是少數幾項基于DSM-5診斷標準研究地震發生較長時間后PTSD流行率的研究之一。研究結果支持了PTSD是自然災害幸存者中常見且長期存在的心理健康問題；這提示著持續關注自然災害幸存者的心理健康有著充分的必要性，既需要在政策層面出臺更多面向受災群眾心理健康的持續服務規劃與資金投入，又需要在個人層面為PTSD患者提供長期有效的干預治療。此外，本研究還發現了教育水平的提升可能降低幸存者患PTSD的風險，以及年齡較大與遭遇某些創傷性暴露（地震中目睹支離破碎的尸體、親人因地震死亡）情況是PTSD的風險因素，這些結果都為自然災害后快速篩查受災人群中的PTSD高危群體提供了客觀依據；在救援行動中集中資源及時有效的對這些高危群體開展針對性干預，將有助于降低災后PTSD的總體發病率。

5 結論

本研究中得出以下結論：（1）汶川地震發生5年半后幸存者中可能的PTSD流行率為13.8%。（2）受教育水平較高是可能的PTSD保護因素。（3）年齡較高、地震中目睹支離破碎的尸體、家庭成員因地震死亡是可能的PTSD風險因素。