上海市職工醫保個人賬戶購買商業健康保險的實踐與探索

宋占軍 北京工商大學經濟學院

李海燕

朱銘來 南開大學金融學院

本文為基金項目：2018年國家社科基金項目“職工基本醫療保險個人賬戶改革研究”（18BGL199）；北京工商大學兩科基金培育項目“城鄉居民大病保險政策評估與制度優化研究”（LKJJ2016-01）。

研究和改進職工醫保個人賬戶辦法，是黨的十八屆五中全會公報和《“健康中國2030”規劃綱要》等文件的共同要求。近年來，我國重慶、沈陽、蘇州、揚州、上海等多個城市試點醫保個人賬戶資金購買商業健康保險工作，在減輕參保職工自費醫療費用負擔方面發揮了積極作用。其中，上海市2017年1月1日正式啟動職工醫保個人賬戶資金自愿購買商業健康保險試點工作。截至2017年12月31日，共有6.88萬名職工自愿購買個人賬戶專屬商業健康保險，風險保額達到135.97億元，其中229人次獲得賠付，賠款總計715.74萬元。

上海市將醫保個人賬戶資金自愿購買商業醫療保險作為拓展個人賬戶資金使用范圍的背景，是個人賬戶使用范圍有限導致個人賬戶資金大量結余與參?；颊邆€人負擔持續高企之間的矛盾。2000年，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，上海市建立城鎮職工基本醫療保險制度，其中用人單位繳費的30%左右按不同比例分別計入個人賬戶，在職職工按本人工資收入的2%繳費并全部計入個人賬戶。截至2016年，上海市醫保基金累計結余1403億元，其中個人賬戶累計結余632億元，占總累計結余45.05%。醫保個人賬戶人均累計結余4302.25元。根據《中國社會保險發展年度報告2016》，上海市醫保個人賬戶人均累計結余及歷年累計結余遠高于其他省市。醫保個人賬戶的大量沉淀不僅不利于發揮醫療保險風險分擔的作用，而且使基金的使用效率大打折扣，上海市醫保個人賬戶改革迫在眉睫。

探索醫保個人賬戶購買商業健康險，一方面可以減少參保人的個人醫療費用負擔，提高參保人的醫療保障水平，另一方面可以促進多層次醫療保障體系建設，降低統籌基金的支付壓力。同時，個人賬戶向保險制度的拓展，可以在一定程度上彌補醫保個人賬戶本身缺乏的互助共濟性。本文基于上海市職工醫保個人賬戶資金自愿購買商業健康保險的政策和實踐探索，總結和提出個人賬戶購買商業健康保險的試點經驗和發展建議，為我國進一步完善醫保個人賬戶改革提供參考。

一、基本歷程

（一）政策推進

2014年，《上海市人民政府貫徹〈國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見〉的實施意見》（滬府發〔2014〕73號）提出，“探索開展醫保個人賬戶資金購買商業健康保險試點”。2016年，《上海市政府關于印發〈上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案（2016—2020年）〉的通知》（滬府〔2016〕45號）及《上海市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發〈上海市深化醫藥衛生體制改革“十三五”規劃〉的通知》（滬發改醫改〔2016〕7號）也提出，要擴展醫保個人賬戶的使用范圍，研究使用醫保個人賬戶基金購買商業醫療保險辦法，提高基金的使用效率。2016年12月22日，《上海市人民政府關于職工自愿使用醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業醫療保險有關事項的通知》（滬府發〔2016〕106號）規定，職工基本醫療保險參保人可使用醫保個人賬戶基金歷年結余自愿購買經原中國保監會批準、市政府同意的商業醫療保險專屬產品，決定自2017年1月1日起上海市使用職工醫保個人賬戶購買商業健康險試點工作正式施行。

原上海保監局于2017年2月批復了首批5家可經營職工醫保個人賬戶購買商業醫療保險業務的公司名單；又于2018年2月出臺了《上海市醫保專屬商業健康保險業務管理試點辦法》（滬保監發〔2018〕18號），規定醫保個人賬戶專屬健康險遵循保障為主、合理定價、微利經營原則，保險公司應根據上海市保險同業公會制定的示范條款開發產品，并經原中國保監會審批或報備，同時需定期回顧醫保專屬商業健康險業務的經營狀況，保證其可持續經營；2018年7月，原上海保監局批復了第二批保險公司名單（1家）。

（二）實踐探索

截至目前，中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、中國人民健康保險股份有限公司上海分公司、新華人壽保險股份有限公司上海分公司、泰康養老保險股份有限公司上海分公司等6家公司獲準經營醫保專屬商業健康保險業務。上海保險業開發了兩款“低保費、高保障”的專屬商業保險產品，分別是住院自費醫療保險和重大疾病保險。兩款產品保險期間均為1年，在首次投保時，只要年齡在16周歲（含）到65歲（含）的，且個人賬戶歷年余額大于首期保費的即可進行投保；而已滿66周歲的，要求個人賬戶歷年余額大于1500元、須在政策實施日起一年之內投保。住院自費醫療保險不受最高年齡限制，重大疾病保險最高投保年齡限定為75周歲（含）。

在續保上，對于醫保賬戶住院自費醫療保險，一般在當期保險期間屆滿后自動續保至65周歲（含），但是當被保險人在所有保單保險期間內獲得累計賠付達到20萬元后就不再具有續保資格。對于醫保賬戶重大疾病保險，一般在當期保險期間屆滿后自動續保至75周歲（含），但是當被保險人已患約定重大疾病的就不再具有續保資格，同時被保險人55周歲（含）后存在某些年份未續保情形的，在當期保險期間屆滿后提出續保的最高續保年齡為65周歲（含）。

在投保方式上，參與經營的6家公司為該業務開通了營業網點或相關網絡渠道等2個以上業務渠道，同時支持全流程微信投保。截至2017年12月底，上海保險業醫保個人賬戶購買商業健康險項目累計承保6.88萬人，實現保費收入4266.12萬元。2018年8月，醫保個人賬戶資金購買商業健康保險項目獲上海市人民政府“2017年度上海金融創新推進獎”。

二、經驗總結

（一）堅持低保費、高保障的產品設計原則

在產品設計上，上海市醫保個人賬戶專屬商業健康保險產品堅持“保本微利”的經營原則，產品費用加成控制在20%以內，讓利于廣大市民（保監會簡報《上海探索醫保個人賬戶資金購買商業健康保險》）。其中住院自費醫療保險，年度保險金額10萬元，跨年度最高賠付金額20萬元，首次投保保險費率每年最低439元、最高5809元，續保保費每年最低395元、最高5228元（如表1所示），主要保障被保險人因意外傷害或者疾病導致的住院自費醫療費用等，給予50%的費用報銷。對接的專屬重大疾病保險，涵蓋惡性腫瘤、冠狀動脈搭橋手術等45種重大疾病。保險金額分為10萬元和20萬元兩檔，首次投保保費男性最低75元、女性最低82元，首次投保最高保費為男性7442元、女性4958元（如表2所示）。與市場上現有產品費率相比，醫保賬戶專屬商業健康保險產品費率較低。

?表1 上海醫保賬戶住院自費醫療保險保險費率表（保險金額：10萬元）

?表2 上海醫保賬戶重大疾病保險保險費率表（保險金額：10萬元）

（二）堅持專屬健康保險產品開發

上海市在推廣醫保個人賬戶購買商業健康保險這一改革方式時，有別于重慶、蘇州、揚州等其他試點地區。重慶等地區醫保個人賬戶資金購買商業保險，對接的保險產品一般為已經在市場上售賣的產品，同時對接的產品種類繁雜，有健康險、意外險，有的地區還有年金保險。而上海市在對醫保個人賬戶進行改革時，以“實現商業保險與基本醫保無縫對接”為原則，確定首批納入試點的兩款專屬產品分別保障醫療和疾病責任。在產品開發時以上海市職工醫保運行數據為定價基礎，充分考慮了與全國經驗數據的差異，有助于高度匹配上海市醫改目標。

（三）堅持嚴格的監管制度

在產品選擇上，上海市限定保險產品為經原保監會批準、市政府同意的商業醫療保險專屬產品，同時在原上海保監局網站上公布可經營醫保個人賬戶專屬健康險的保險公司名單。此外，原上海保監局在2018年2月28日還專門出臺了《上海市醫保專屬商業健康保險業務管理試點辦法》（滬保監發〔2018〕18號），從經營要求、產品管理、業務管理、財務管理、數據及信息系統管理、信息披露、監督管理等七個方面對保險公司提出了監管要求。另外，上海市保險同業公會出臺了《關于上海醫保個人賬戶資金購買商業健康保險第三方渠道業務的指導意見》（滬保同業公會〔2017〕43號），從資金的使用、報備手續以及業務操作等三個方面，規范了醫保個人賬戶基金購買商業健康險的第三方渠道業務。嚴格的產品管理和業務管理監管制度，確保了醫保賬戶專屬商業健康保險產品的高性價比和可持續發展。

三、推廣建議

（一）統籌個人賬戶結余與個人現金支付

根據現有專屬健康保險產品條款來看，首次投保或續保時要求參保人個人賬戶資金結余大于等于首期保費或1500元方可投保。但是，一些醫保個人賬戶歷年結余較少的賬戶持有者，未來賬戶資金結余可能無法繳納續期保費，從而影響部分參保人員的保障權益。建議上海市和我國其他地區下一步采取個人賬戶資金和個人自有現金并行的付費方式來推廣醫保個人賬戶專屬健康保險，允許個人賬戶資金結余不足的參保人使用自有資金自愿繳納續期保費，提高醫保個人賬戶專屬健康保險產品的購買靈活性。

（二）產品設計多樣化

當前，專屬健康保險產品只有住院自費醫療和重大疾病兩種保障，難以滿足參保人多元化的保障需求。雖然住院自費醫療保險可以大大減輕個人的醫療負擔，但是對于多數人來說，住院醫療費用的發生概率相對于門診醫療費用的發生概率較低，所以在醫保個人賬戶的專屬健康保險產品的后續開發上，上海市和我國其他地區可以考慮開發保障門診醫療費用的醫療保險。此外，隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，失能人群數量持續攀升，建議下一步可以開發個人醫保專屬護理保險，進一步減輕老年失能人員的護理費用負擔。

（三）與醫療系統實現信息對接

沈陽市醫保個人賬戶專屬產品建立了保險公司與沈陽市醫保局、醫保大數據平臺的良好合作機制，在保障用戶信息安全的情況下，保險公司利用大數據平臺實現自動核保和診療過程智能審核，同時借助微信、支付寶的全民覆蓋屬性，為專屬產品提供了最便捷的投保與理賠服務渠道。建議上海市和我國其他地區推動保險公司深度對接醫保相關機構和醫療機構的數據系統，從保險產品類型、產品保障方案、產品服務平臺等方面逐步推進，最終打造出產品與服務俱佳的個人賬戶專屬產品。