兒童及青少年肥胖的干預

■ 文 郭海婷 曾曉珊 陳慎仁

兒童及青少年超重與肥胖及其所引發的相關疾病已成為全球關注的公共衛生問題，相關研究資料顯示，目前在一些國家和地區，超重與肥胖已經達到流行的程度。世界衛生組織（WHO）估計5歲以下兒童的肥胖發生率到2020年時將可能高達9.1%。在中國，隨著經濟的發展和生活方式的改變，兒童及青少年肥胖發生率也呈逐年上升趨勢，一項2004年在北京開展的調查顯示，20%的兒童及青少年屬于超重或肥胖。值得注意的是，兒童及青少年的肥胖狀態將一直持續到成人，并且罹患一系列慢性非傳染性疾病的危險性增加，如高血壓、Ⅱ型糖尿病、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和呼吸道疾病、骨關節炎以及某些癌癥。如此嚴峻的兒童及青少年肥胖流行情況和肥胖本身及其所帶來的一系列問題對兒童及青少年的影響深遠，對兒童及青少年超重與肥胖的防治已刻不容緩。

一、兒童及青少年肥胖的干預方法

現代化的生活方式促使越來越多的人體重不斷增加，多項研究認為肥胖是由社會、生物等多因素共同作用的結果。然而，與其他生活方式相關的慢性非傳染性疾病相同，肥胖是可控、可防的，因此，有效的干預方案是問題的關鍵。有效的干預方案短期目標固然是降低體重，使體重指數（BMI）達標，但更應該強調遠期目標，如科學的生活方式及社會功能，降低因肥胖所致并發癥和死亡率。

1.飲食干預能量攝入與消耗之間的不平衡是造成肥胖的根本原因，維持能量平衡成為控制體重的重要手段。已有大量證據表明低熱量、低鹽、低糖、不含反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案對降低BMI、改善代謝指標等有明顯作用。一項針對兒童及青少年對甜味飲料的研究結果表明，對于學齡前兒童，如果提供白開水作為配餐飲料，那么進食生蔬菜的量相比甜味飲料更多，從而減少熱量的攝入，因此，該研究建議兒童肥胖的干預應從喝白開水開始。

很多兒童、青少年及其父母在食物選擇及營養搭配方面存在很多誤區，并不能很好的利用飲食來控制自身體重。兒童期尤其是幼兒期，有較強的模仿性和可塑性，兒童的攝食在很大程度上受到父母的影響，因此父母對兒童肥胖的認識不足將對兒童及青少年的健康造成重大影響，且將持續至成人階段。兒童、青少年攝入的食物種類、烹調方式大多數由父母決定，因此，研究者指出提高父母對兒童、青少年膳食的認識及管理能力是兒童及青少年肥胖干預的一個潛在手段，并且能保證干預措施獲得較為持久的效果。

2.運動與行為干預兒童、青少年的體力活動水平逐漸減少也是肥胖發生率不斷增加的另一重要原因，因此目前國內外多項大規模的干預試驗均將運動干預作為重要項目之一。研究顯示，中、高強度運動缺乏導致熱量消耗低下正是肥胖與正常體重兒童及青少年的差別所在。另外，有研究顯示，規律的運動不僅可改善體重、血脂和其他營養指標，保持心血管、呼吸系統健康以及增強肌肉力量和耐量，而且還可提高兒童、青少年對焦慮及抑郁癥狀的自我調節能力，通過提供自我表達的機會、幫助建立自信、增加社交互動等方式改善兒童、青少年的心理健康狀況。基于多項研究結果，WHO公布了關于體力活動有益健康的全球建議，其中提到，5～17歲的兒童、青少年每天應至少進行60分鐘的中、高等強度有氧運動。

最近一項研究發現睡眠時間不足是兒童、青少年發生肥胖的另一危險因素，因此應該重視睡眠時間和質量以及潛在的睡眠呼吸暫停綜合征。一項針對加拿大兒童的研究發現，兒童、青少年在夜間使用電子娛樂及通訊設施與睡眠時問縮短、體重增加、飲食質量差、體力活動水平低等有關，因此研究者推測限制兒童、青少年夜間使用這些設施，保證充足的睡眠時間和質量將會是肥胖干預的另一可行、簡便而重要的手段。

3.認知與心理干預起初對兒童、青少年肥胖的干預僅圍繞兩大主要成因進行，然而，研究者逐漸發現肥胖對兒童、青少年的心理健康及社會認知功能均可造成負面影響。肥胖兒童、青少年通常較其同齡人敏感，所面臨的學校、家庭、社會壓力較大，對行為、飲食等方面的干預缺乏信心，因此，相關研究認為心理治療應該作為肥胖干預的另一重要部分，研究結果提示心理培訓組的肥胖兒童、青少年，口服葡萄糖耐量試驗2h血糖水平明顯低于普通教育組，而高密度脂蛋白水平明顯高于普通教育組。認知行為療法能顯著降低兒童、青少年肥胖發生率，并在一定程度上改善其社交能力以及減少不良心理的發生，如焦慮、抑郁等。對肥胖兒童、青少年進行心理治療不但可以易化體重的降低，而且可以減少他們心理弱點的影響，從而取得飲食、行為及情感障礙的全面改善。

4.藥物及手術療法雖然飲食、運動是兒童、青少年肥胖干預的主要部分，認知及心理干預也逐漸凸顯其重要性，但肥胖干預的長期效果并未盡如人意，仍有一部分人群由于種種原因未能達到減重目標。針對這部分人群，藥物及手術治療可能帶來滿意的減重效果。

研究證明，藥物治療對減輕體重確實有一定的作用。2003年，美國FDA批準奧利斯他用于治療年齡大于13歲的兒童肥胖癥，作為可逆性的胃腸道脂肪酶抑制劑，奧利斯他可使胃腸道吸收膽固醇減少達30%，從而減少能量攝入，降低體重。2012年又相繼正式批準了 lorcaserin（商品名 Belviq）和Qsymia（苯丁胺和托吡酯的緩釋配方）用于肥胖癥的治療。另外，研究發現降糖藥物二甲雙胍與中、高強度運動、飲食療法相結合可顯著降低合并有高胰島素血癥伴胰島素抵抗的肥胖兒童的BMI，改善其體脂組成和胰島素抵抗。最近一項肥胖治療藥物的系統評價指出，奧利斯他和二甲雙胍結合生活方式干預均可有效降低BMI，但是，藥物存在一定的不良反應，且缺乏足夠的證據證明其長期有效性及安全性。

對于重度肥胖患者，外科手術可以長期有效減重且減少其相關疾病的發生。有研究指出，與術前相比，手術后3年的心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、呼吸系統疾病的發生率均明顯降低。另有研究發現，腹腔鏡下可調節帶胃減容術使肥胖兒童、青少年的體重平均減少34.6kg，與僅生活方式干預的兒童、青少年相比，體重多減少50%。

目前應用較多的Roun-en-Y胃旁路手術、袖狀胃切除術及可調節帶胃減容術，均可有效改善肥胖兒童、青少年的健康情況，而且手術均是微創，對患者機體的影響已降到最低。盡管外科手術在治療肥胖方面逐漸顯示其重要性，但是由于手術存在一定的創傷性、風險性及不容忽視的遠期并發癥，使其適應證較為局限，對于一般肥胖人群而言并非首選，僅推薦用于病態肥胖（BMI＞40kg/m2）或合并并發癥的嚴重肥胖 （BMI＞ 35kg/m2）者，由于對術前評估、術后護理及隨訪工作均有較高的要求，無法進行大范圍宣傳推廣。

近年來研究發現，人體大腸內的細菌可影響能量的利用、脂肪儲存及褐色脂肪的活性，提示可利用人體大腸內的細菌提高褐色脂肪活性進而預防或治療肥胖。另外，許多針對不同靶點的抗肥胖疫苗可能成為今后預防或治療肥胖的新途徑，帶來短期治療而長期獲益的效果，但在推廣至臨床使用之前，尚需完成大量的動物實驗、臨床試驗及長期的觀察和評價工作。

二、兒童及青少年肥胖干預的有效性及可行性

面對全球兒童、青少年肥胖日趨嚴峻的流行現狀，近年來，許多大規模的兒童、青少年肥胖綜合干預試驗研究在世界各地陸續開展，多個學科、領域的人員均對干預試驗給予大力支持與協助，使各項肥胖干預試驗研究得以順利開展。Robertson等的肥胖干預試驗結果指出，經過2年的隨訪，受試兒童的BMI-Z分較基線水平下降0.23，而且兒童的生活質量及飲食習慣都有明顯改善，并且能夠長期減少兒童的不良飲食及久坐行為。而在澳大利亞開展的Loozit研究結果顯示，經過2年的綜合干預，肥胖兒童的平均BMI-Z分降低0.09，腰臀比降低0.02，血清總膽固醇、甘油三酯水平也有明顯降低，社會心理及生活行為方式均有不同程度的改善。大量研究證明，無論是以學校為中心、以家庭為中心、以社區為中心，綜合飲食、運動、行為、認知心理等方面的干預措施對改善BMI和相關代謝指標均有一定的效果，且在一定時期內可持續發揮其作用。

肥胖是多因素作用的、與生活方式相關的可控疾病，對肥胖的綜合干預涉及多領域、多學科，需要有兒科醫生、營養師、行為治療師、心理醫生以及父母等人員的共同參與。隨著對肥胖發生機制認識的加深，研究者越來越傾向于在生命初期即實行干預措施和試驗，這可能會帶來更多、更長遠的好處。

隨著科學技術的進步，研究者發現了可能的肥胖干預或治療的新手段，如人腸道菌群、減肥藥物、肥胖疫苗、新型的微創減重手術等，然而，這些新技術在投入臨床使用前尚需大量的有效性及安全性證據，而且必須考慮兒童、青少年這一群體的特殊性。因此，兒童、青少年肥胖的防治需要兒童保健工作者和研究者繼續共同努力，找到快速、有效、持久的肥胖干預方法。