重癥急性胰腺炎診治中應注意的幾個問題

■ 文 李玉民 張軍強

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是常見的胃腸道疾病之一，年發病率為（13～45）/10萬，且呈逐年上升趨勢。AP病情演變復雜，尤其是重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）由于住院時間長、醫療費用大、并發癥多、病死率高，在治療過程中始終面臨著巨大挑戰。近年來，根據對該病的最新認識和臨床診治進展，國內外學術組織對AP相關指南和共識進行了修訂、更新。

譬如：2012年修訂的《亞特蘭大急性胰腺炎分型》、2013年美國胃腸病學會制訂的《急性胰腺炎治療指南》（以下簡稱2013ACG指南）、2013年國際胰腺協會/美國胰腺協會制訂的《急性胰腺炎治療的循證性指南》（以下簡稱2013IAP/APA指南），隨后，我國胰腺炎相關的急診、內科、外科、中西醫結合專業也相繼制訂或修訂了4個相關指南和1個多學科（Multiple disciplinary teams，MDT）診治共識，對于進一步規范AP的診治、降低病死率起到了非常重要的作用。本文就SAP診治中幾個比較重要的問題談談體會。

一、病情嚴重程度的分級

臨床中對AP進行分級的目的是為了準確評估疾病的嚴重程度，制訂正確的治療策略。1992年在亞特蘭大召開的全球急性胰腺炎研討會上，根據患者是否有器官功能障礙和局部并發癥將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）和SAP兩種類型，這種分類方法得到了大家的廣泛認可，對指導急性胰腺炎的診治起到了非常重要的作用。但在此后20年的臨床實踐中，發現同樣診斷為SAP的患者，臨床轉歸和病死率卻存在很大差別。

于是2012年對“亞特蘭大分型”進行了修訂，根據器官功能衰竭的持續時間將SAP分為中度重癥急性胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP，增加MSAP的意義在于可以使醫師自信地告知患者雖然需要較長的治療時間，但病死率遠低于SAP，因此，AP按病情嚴重程度分為3類：

1.MAP為無器官功能衰竭，無局部或全身并發癥，病死率極低；

2.MSAP為一過性（≤48小時）器官功能衰竭，病死率＜5%；

3.SAP為持續性器官功能衰竭（＞48小時），病死率高達36%～50%。

另外，在臨床中我們也應該了解另外一種急性胰腺炎分型法，稱之為基于決定因素的AP分型（Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity）。“決定因素”包括局部因素和全身因素兩個方面，局部決定因素是指胰腺和（或）胰周組織壞死，全身決定因素是指器官功能衰竭。

也就是說，該分型在關注有無器官功能衰竭的同時，也非常關注有無胰腺組織壞死及其狀態（無菌性壞死抑或感染性壞死），將AP按照病情的輕重分為4級：輕型（Mild）、中型（Moderate）、重型（Severe）和危重型（Critical）。

胰腺CT掃描是判斷AP嚴重程度的首選方法，但由于胰腺實質和胰周組織從血供障礙到壞死有個演變過程，因此首次增強CT檢查最佳時間為發病后72～96小時，可有效區分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。總之，明確AP分型，對指導治療、判斷預后有重要的指導意義。

二、早期液體復蘇

早期液體復蘇在SAP治療中具有非常重要的作用。在SAP早期，炎癥細胞激活，大量炎癥介質釋放，引發機體過度的全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。SIRS導致毛細血管通透性增加，引起毛細血管滲漏綜合征，大量液體滲漏到組織間隙或第三間隙，導致有效循環血量減少，組織器官灌注不足，組織細胞缺氧。

維持胰腺和腸道微循環的正常灌注，具有防止腸道缺血和細菌易位的重要作用。液體復蘇的目標是維持機體血流動力學穩定，糾正組織低灌注，從而減輕SIRS，防止多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發生。

SAP患者對液體治療的反應有較大的差異性，不充足的液體復蘇不能有效改善組織低灌注，會加重胰腺壞死和器官功能障礙，而過度補液往往引起腹腔高壓和ARDS的加重，因此，一定要掌握好體液的平衡。早期液體復蘇尤其是最初12～24小時的積極補液最有效，能降低SIRS的持續時間和器官功能衰竭的發生，最終降低SAP的病死率。

液體復蘇時首要選擇乳酸林格氏液，其初始的補液速度應該為 5ml·kg-1·h-1～ 10ml·kg-1·h-1，或以250ml/h～500ml/h的速度輸注。液體復蘇應遵循早期目標導向治療原則，密切監測血流動力學和氧代謝指標，及時調整和優化液體復蘇方案。

一般來說，液體復蘇目標應達到：心率＜120次/min、平均動脈壓（MAP）65mmHg～85mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、尿量為0.5ml·kg-1·h-1～1ml·kg-1·h-1，如在ICU還可進一步監測每搏排血量和胸腔內血容量等。

三、腸內營養

腸內營養具有促使腸功能恢復、維護腸黏膜屏障功能和預防腸源性感染的作用，尤其早期腸內營養能夠明顯改善SAP預后，降低胰腺壞死組織感染發生率，在SAP治療中越來越受到重視，因此SAP患者應盡早啟動腸內營養。最近的一項Meta分析表明，SAP患者在48小時內啟動腸內營養可明顯改善SAP預后，認為48小時內啟動腸內營養是可行的。而對于血流動力學不穩定的患者，可在循環穩定后的24小時內給予適量的腸內營養。

2016年美國重癥醫學協會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美國腸內腸外營養協會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）聯合制訂的營養指南也推薦：重癥患者的早期腸內營養應該在入院后24～48小時給予。但SAP患者的胃腸功能都有一些障礙，早期腸內營養的量應是多少呢？

經實踐證明：10ml/h～30ml/h的小劑量腸內營養液可以對腸黏膜起到滋養的作用，能夠有效地預防腸黏膜萎縮，因此，腸內營養的熱量可采用初始 20kcal·kg-1·d-1 ～ 25kcal·kg-1·d-1， 即“允許性低熱量”，然后，再將其增加至目標劑量：30kcal·kg-1·d-1 ～ 35kcal·kg-1·d-1。腸內營養劑型可先給予預消化性型營養液（如氨基酸型或短肽類制劑），逐步過渡到整蛋白類制劑。

關于腸內營養的途徑，傳統觀點認為將營養管置于空腸內，腸內營養不會刺激胰腺外分泌功能，從而讓“胰腺休息”，防止壞死和炎癥繼續發展，因此在臨床中常常通過內鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管至屈氏韌帶以下。但近年來的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）研究表明，采用鼻胃管進行腸內營養是可行和安全的，但對于胃排空障礙的患者為了減少發生反流誤吸的風險仍應首選經鼻空腸內營養。

四、手術治療

AP的局部并發癥主要包括急性胰周液體集聚、胰腺假性囊腫、急性壞死組織集聚、包裹性壞死。對于這些并發癥，應該把握恰當的手術指征、手術時機和手術方式。這些無菌性積液或壞死組織如果沒有合并感染且患者無癥狀，一般無需手術治療，但在出現壓迫癥狀如胃腸道梗阻或膽道梗阻時應考慮手術治療。

由于胰腺壞死本身并不需要手術干預，只有胰腺和胰周組織壞死合并感染才是外科治療的指征，而對于缺乏感染性壞死證據的患者，如果發病后器官功能衰竭已持續數周也應進行手術干預。一般來說，如果CT檢查胰腺或胰周病灶內出現氣泡征，或者細針穿刺抽吸物涂片或培養找到細菌或真菌者，就可診斷為胰腺或胰周感染性壞死。

但2013IAP/APA指南不建議常規行經皮細針穿刺細菌學檢查，因為對大多數患者而言，臨床征象和影像學征象能夠準確診斷感染性壞死。在手術前還應充分考慮手術時機是否成熟，手術治療應遵循延期原則，理想的手術時機是發病4周以后，以使壞死組織周圍纖維囊壁形成。

但如果患者膿毒癥明顯，為緩解感染中毒癥狀，防止出現感染性休克，可先行B超或CT引導下經皮穿刺置管引流（Percutaneous catheter drainage，PCD）作為手術前的過渡治療，等待積液形成包裹后再行壞死組織清除。

胰腺感染性壞死的手術方式可分為PCD、內鏡下經胃穿刺置管引流或壞死組織清除、微創或開放式壞死組織清除術。目前這些有創性干預措施多采用“進階式”策略。首選影像學引導下PCD或內鏡下經胃穿刺置管引流，因為單獨行PCD就能夠使23%～50%的感染性壞死胰腺炎患者避免壞死組織清除手術。

當PCD引流效果不好時行微創壞死組織清除，即利用腔鏡或腎鏡經左側入路行腹膜后壞死組織清除術，如果仍然效果欠佳，需經腹或經腹膜后途徑行胰腺壞死組織清除的開放手術。

對于膽源性SAP患者，如果合并急性膽管炎應在入院24小時內急診行經內鏡逆行胰膽管造影術（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），而不伴膽管炎但合并有膽道梗阻（黃疸或膽紅素升高）的SAP患者也行盡早行ERCP。對于SAP患者膽囊結石的處理，應當延遲至患者急性炎癥消退、胰周積聚吸收或雖未吸收但已超過6周以上施行膽囊切除術。

五、胰周血管并發癥和消化道瘺的處理

SAP相關的胰周血管并發癥和消化道瘺主要發生在病程的后期。胰周血管并發癥包括炎性假性動脈瘤破裂出血和脾靜脈血栓形成，等等。SAP相關的炎性假性動脈瘤雖然較為少見，但有4%～10%的病例可能發生致命性大出血，如果不予及時處理，病死率高達90%，發生大出血后的首選處理方式為腹腔動脈血管造影＋動脈栓塞術，緊急情況下可行紗布填塞壓迫止血。脾靜脈血栓形成見于約20%AP患者，但由此導致的胃底靜脈曲張破裂出血風險不到5%，因此，不推薦行脾切除術。

AP相關的消化道瘺以十二指腸瘺與結腸瘺最為常見，可導致AP的病死率明顯升高。消化道瘺的發生可能與富含胰酶的滲液和膿液長期侵蝕腸壁有關，而局部血管血栓的形成會進一步加重腸壁缺血壞死。大部分患者出現瘺的時間為SAP發病的4周以后。

如果懷疑有消化道瘺，可經竇道造影或消化道內鏡檢查明確瘺的部位和類型，也有一部分消化道瘺是在手術探查術中才發現的。治療原則為通暢引流。十二指腸瘺在控制感染源、加強營養（經空腸腸內營養）的基礎上，有較高的自愈率，通常不需要手術治療。結腸瘺則不同，大部分患者需行結腸造口術，當然也有一小部分SAP相關的結腸瘺患者在經皮穿刺引流后可以自行愈合，從而避免了手術治療。

綜上所述，SAP病情危重且復雜多變，在臨床中應準確評估AP的嚴重程度，早期進行液體復蘇，以改善組織灌注，減輕SIRS，預防MODS，同時要早期給予腸內營養，預防腸源性感染，早期識別并積極處理器官功能障礙。SAP相關局部并發癥的處理應嚴格把握手術指征、手術時機、手術方式。只有遵循這些治療原則，不斷總結經驗，不斷研究創新，才能最終降低SAP的病死率。