基于大數據概念醫保費用控制管理探索

李玲

摘? ?要：隨著我國新醫改的深入推行，醫保也面臨著多方面挑戰。如何充分利用大數據，進一步支撐醫保在新形勢下的可持續發展，已成為醫保中心急需深思的重要話題。為了實現科學醫保、全民醫保、便捷醫保，應當對基于大數據概念醫保費用控制管理進行詳細的探索。通過概述大數據的概念和價值，分析當前醫保費用控制管理存在的問題，闡述大數據在醫保費用控制管理中的應用，并淺議醫保大數據的應用挑戰。

關鍵詞：大數據? 醫保費用控制管理? 問題? 探索

中圖分類號：TP391? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1674-098X（2019）10（c）-0142-02

在信息技術迅猛發展的今天，社會對醫保的重視程度越來越高。但與此同時，醫保費用也逐年增長，使得人們的經濟負擔不斷加重，這對促進醫療衛生事業的長遠發展來說是極為不利的。而依托大數據進行醫保費用控制管理，能夠有效監控醫療行為，從而減輕人們的經濟負擔。對此，詳細探索基于大數據概念醫保費用控制管理是很有必要的。

1? 大數據的概念和價值

大數據作為一種前沿技術，它屬于非傳統策略。所謂大數據，實則就是指那些數據量特別大、數據類別特別復雜的數據集，這種數據集無法用傳統的數據庫進行存儲、管理和處理。從目前來看，大數據被人們廣泛的應用于社會各個領域。對于大數據的特點，主要體現在以下四方面：第一，數據量大;第二，數據類別復雜;第三，數據處理速度快;第四，數據真實性高。大數據的核心價值，從業務角度出發，大致分為以下三點：一是數據輔助決策，通過分析相關數據，發現企業的運營問題，根據問題來提出正確戰略決策;二是通過數據挖掘模型實現企業運營智能化;三是數據對外變現，通過精心包裝數據，對外提供數據服務，從而獲得一定的現金收入。在大數據時代，任何微小的數據都可能產生不可思議的價值。值得注意的是，數據越龐大，挖掘的價值就越高。數據本身沒有任何價值，如何分析和利用大數據對公共管理產生幫助才是最為重要的。

2? 當前醫保費用控制管理存在的問題

當前醫保費用控制管理存在的問題，主要體現在以下三方面：第一，醫保基金收支平衡壓力增大;第二，醫療服務違規行為多發;第三，傳統經驗決策方式落后。

2.1 醫保基金收支平衡壓力增大

隨著人們生活質量的日益提高，對自身健康問題也越來越關注，醫療需求不斷擴大，全民醫保也從最初的制度全覆蓋轉為人員全覆蓋，基本的醫保支出規模也不斷擴大，這給醫保基金收支平衡帶來了極大壓力。除此之外，考慮到我國人口老齡化的形勢，今后醫保基金收支平衡壓力也會越來越大。

2.2 醫療服務違規行為

我國醫保待遇支出近幾年呈飛速增長的趨勢，引起這一現象的原因除了醫療技術的進步以外，醫療成本、人口老齡化也是醫保待遇支出增長的主要因素，再就是假發票、亂檢查、大處方等非正常因素導致的。而傳統的規則審核手段難以有效識別醫療服務中的違規行為。

2.3 傳統經驗決策方式落后

過去的醫保效率評估往往依賴于醫保經辦人員的工作經驗。然而，隨著參保人數的快速增長，經驗決策方式也滿足不了醫保業務的實際發展需求，人們運用信息技術，充分借助大數據，通過資金壓力測試、政策效率評估、制度運行模擬等方式，實現決策的科學化、高效化、精準化。

3? 大數據在醫保費用控制管理中的應用

大數據在醫保費用控制管理中的應用，具體體現在以下三方面：第一，第三方機構大數據彌補醫保費用審計漏洞，讓造假行為無處遁形;第二，建立醫保報銷臨床全數據審查體系，防止騙保行為發生;第三，第三方機構大數據彌補醫保費用審計漏洞，讓造假行為無處遁形。

3.1 通過數據連通，實現醫囑處方審核職能報警功能

通過數據連通，實現醫囑處方審核職能報警功能，是大數據在醫保費用控制管理中的具體應用之一。利用大數據，將醫囑處方數據與保險公司的醫囑處方審核系統連通，經過智能分析，對醫囑處方進行輔助指導，這不僅能夠迫使醫療行為更為合理，還能夠有效實現醫保控費的目的。

3.2 建立醫保報銷臨床全數據審查體系，防止騙保行為發生

現在的醫保主要是通過審查醫囑處方和繳費數據進行報銷，這很容易讓一些不法分子有機可乘，出現醫囑處方、費用單據造假等騙保行為，醫保中心對此卻無能為力，從而導致醫保基金的嚴重損失。通過大數據，將所有臨床數據納入報銷審查范疇，并在醫保審查系統中導入相關數據，這有利于降低不法分子騙保行為出現的可能性。

3.3 第三方機構大數據彌補醫保費用審計漏洞，讓造假行為無處遁形

在醫保費用審計方面，可以納入更多存在造假可能的第三方機構數據進行審查，對違反規定的交易進行深度挖掘、不管是醫療機構違反規定還是參保人違反規定，都必須給予嚴厲的處罰。雖然是在事件發生之后進行的控費，但是通過懲處手段，能夠促使醫療機構和參保人嚴格規范自己的行為，從而避免造假行為越加惡化、嚴重。

4? 醫保大數據的應用挑戰

將大數據應用在醫保費用管理中，也同樣存在一些挑戰，大致有以下兩方面：第一，數據質量有待提高;第二，數據應用尚不充分。

4.1 數據質量有待提高

目前我國各大醫院的醫保數據都集中在結算、參保等基本數據上，并沒有采集醫療行為過程中的藥品進行銷存、檢查檢驗報告、醫囑等非結構化數據，這極大的制約了醫保智能監控等應用的深入發展;其次，數據實效性不強。醫保聯網檢測數據雖然按月上報，但是按月更新的數據時效性難以滿足醫保新業務的需要;最后，數據準確性不高。當前，雖然數據規模快速增長，但是仍然存在業務狀態信息不一致、部分代碼使用不規范等問題，這對數據的廣泛應用帶來了較大影響。

4.2 數據應用不充分

我國的醫療機構逐漸意識到數據帶來的巨大價值，開始加大對數據應用的研發，然而依然有大量數據未得到有效開發;從另一方面來看，對“問題數據”重視不夠。當前存在很多異常數據，然而醫保中心并沒有從中發現問題。為了改變這一現狀，醫保中心要及時完善醫保數據，積極構建大數據平臺，確保醫保業務的正常有序開展。

5? 結語

總而言之，詳細探索基于大數據概念醫保費用控制管理是尤為重要的。通過概述大數據的概念和價值，分析當前醫保費用控制管理存在的問題，醫保基金收支平衡壓力增大;醫療服務違規行為多發;傳統經驗決策方式落后。闡述大數據在醫保費用控制管理中的應用，通過數據連通，實現醫囑處方審核職能報警功能;建立醫保報銷臨床全數據審查體系，防止騙保行為發生;第三方機構大數據彌補醫保費用審計漏洞，讓造假行為無處遁形。并淺議醫保大數據的應用挑戰，數據質量有待提高;數據應用尚不充分。只有詳細探索基于大數據概念醫保費用控制管理，才能對醫保費用進行科學管理與控制，從而實現醫保的真正目的。

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