超聲引導下連續腹橫肌平面阻滯與持續硬膜外鎮痛在剖宮產術后

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近年來世界衛生組織(WHO)的報告表明我國的剖宮產率呈現上升態勢[1]，減輕產婦的術后疼痛，提高其生活質量乃至舒適度越來越受到重視[2]。剖宮產手術若無特殊情況，一般不采用全身麻醉，椎管內麻醉及術后椎管內鎮痛因對產婦及新生兒影響較小而仍然作為首選[3]。CEA 是剖宮產術后較為理想的鎮痛方式之一，具有鎮痛效果好，降低術后應激反應，可控性強以及對呼吸循環系統影響小等優點[4]，但是在臨床應用中發現它仍存在許多不良反應和不安全因素。近年來,將超聲可視化技術應用于腹橫肌平面(TAP)阻滯的新技術，為下腹部手術麻醉增添了新的選擇[5]。此項技術在取得良好麻醉效果的同時，也極大的減輕了麻醉相關并發癥，降低了麻醉風險。Gucev等于2008年采用超聲引導下髂腹股溝入路雙側穿刺并留置導管行連續ATP阻滯用于剖宮產病人術后鎮痛，在減少并發癥的同時，取得了完善的鎮痛效果[6]。Niraj等于2014年的研究也表明連續TAP阻滯在提供腹部手術術后鎮痛方面的效果與持續硬膜外鎮痛相當[7]。盡管這項技術簡單實用，但國內并未廣泛應用于臨床，本研究的目的是比較在剖宮產術后鎮痛中持續硬膜外鎮痛方式與超聲引導下連續ATP阻滯方式的療效及并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2017年10月入住我院產科的單胎孕婦120例，心功能Killip分級Ⅰ～Ⅱ級，麻醉ASA分級 Ⅰ～Ⅱ級，自愿接受腰硬聯合麻醉下剖宮產手術及術后安置鎮痛泵。產婦隨機由計算機分成TAP組與CEA組各60例。排除標準[8]：有嚴重心、肺、肝、腎及精神病史；發生麻醉意外；凝血功能異常；文化程度過低不能理解視覺模擬量表評分法(VAS)；過于肥胖體重指數較高(BMI>35kg/m2)麻醉穿刺困難；脊柱畸形等不適合采取腰硬聯合麻醉及術后鎮痛者。經過比較產婦的基本情況未見明顯差異(P>0.05)見表1。

表1 兩組產婦基本情況比較(±s，n=120例)

1.2 方法[8,9]兩組病例均未使用術前用藥，禁食6h，禁飲2h，入室后開放上肢靜脈通道，取左側胸膝臥位。18G硬膜外穿刺針于L2～L3棘突間隙采用正中入路法垂直皮膚穿刺進針，出現落空感回抽無血后腰麻穿刺針刺破硬脊膜回抽見腦脊液后緩慢推注0.75%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司 批號1703010)1.5ml， 注藥結束后拔出腰穿針，置入硬膜外導管4cm。腰硬聯合阻滯麻醉平面控制在劍突以下。術中常規監測呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度等指標。CEA組術畢將硬膜外導管連接一次性鎮痛泵，鎮痛藥液為0.15%羅哌卡因+生理鹽水共400ml，持續泵注速率為4ml/h,PCA劑量為3ml，鎖定時間為1h，鎮痛時間為48h。對照組(TAP組)術畢拔出硬膜外導管，于超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯。患者取平臥位，碘伏消毒鋪巾，使用無菌腹腔鏡塑料套包裹高頻超聲探測儀(SONATESTSiteScan240 頻率7～14Hz)，定位第12肋緣與髂嵴之間腋中線處進行探測，當腹部肌肉出現清晰分層圖像后采用18G硬膜外穿刺針在探頭內側上方2cm處對兩側腹橫肌平面進行穿刺，觀察局部麻醉藥注入腹橫筋膜處分離上抬腹內斜肌并下壓腹橫肌，將0.375%羅哌卡因以3mg/kg總量分別等量注入兩側腹橫筋膜間隙內，注藥結束后通過穿刺針于腹部兩側置入硬膜外導管，采用強生愛惜康非吸收(2-0)慕絲手術縫線將導管縫合于腹部皮膚并粘貼透明敷貼固定。為了與CEA組所使用羅哌卡因的總量和速度一致，TAP阻滯鎮痛泵左右兩側的鎮痛泵內分別配制0.15%羅哌卡因200ml，各泵分別以2ml/h的速度連續泵入，PCA劑量為3ml，鎖定時間為1h，鎮痛時間為48h。

1.3 觀察指標 疼痛判定采用視覺模擬量表評分法(VAS)，0分判定為無痛，10分判定為劇烈疼痛。VAS≤3分判定為鎮痛良好，VAS>4分判定為鎮痛不全，使用輔助鎮痛藥杜冷丁50mg肌肉注射輔助鎮痛并記錄。為減少誤差，鎮痛泵藥液由同一名麻醉護士配制，術后評估由不參與試驗的其他麻醉醫師完成。術后(2h，6h，12h，24h，36h，48h)運動及靜息狀態下VAS評分，產婦滿意度評分采用視覺模擬量表評分法：(不滿意為0分，極滿意為10分)，48小時內杜冷丁使用率，鎮痛相關并發癥：術后低血壓，惡心嘔吐，下肢感覺運動障礙，尿潴留，皮膚瘙癢，嗜睡。

2 結 果

120例產婦均順利完成本次試驗無退出病例，未出現局麻藥中毒、呼吸困難、循環不穩等嚴重術后麻醉并發癥。

2.1VAS評分比較 48小時內，兩組產婦術后VAS評分隨著時間的推移，各時間點運動狀態下VAS評分均高于靜息狀態，但兩組運動及靜息狀態下的VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)，各組產婦滿意度評分無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦術后鎮痛不同時間點(VAS)評分及滿意度評分比較(±s，n=120)

2.2 輔助鎮痛藥物使用情況比較 48小時內由于鎮痛不全杜冷丁使用率各組之間無差異(P>0.05)，見表3。

表3 48小時內輔助鎮痛藥物使用情況比較n(%)

2.3 鎮痛相關并發癥比較CEA組術后低血壓發生率，惡心嘔吐率，下肢感覺運動障礙發生率及尿潴留發生率明顯高于TAP組(P<0.05)。皮膚瘙癢及嗜睡發生率兩組無差別(P>0.05)。見表4。

表4 鎮痛相關并發癥比較n(%)

3 討 論

近年來隨著我國全面兩孩政策的放開，高齡產婦及剖宮產孕婦數量快速增長，麻醉醫師在為手術患者生命保駕護航的同時，開展術后鎮痛提高患者術后生活舒適度和滿意度也成了不可回避的問題。目前椎管內鎮痛是國內外麻醉界公認的最有效可靠的鎮痛方法，尤其是在剖宮產術后鎮痛，極大的減輕了分娩疼痛，但是椎管內鎮痛有其固有的缺陷，其技術含量較高，風險高，容易出現椎管內麻醉相關并發癥及麻醉意外，尋找一種風險低效果確切的鎮痛方法成為了一個新的課題。2001年愛爾蘭的Raft首次描述了一種腹部區域神經阻滯技術即腹橫肌平面阻滯。他將該神經阻滯技術應用于腹股溝斜疝手術，取得了良好的術中鎮痛效果，可能是Raft當時仍采用盲探穿刺注藥方式導致精確性不足，導致穿刺失敗率較高[10]。McDonnell于2007年發表了盲探穿刺Petit三角行TAP阻滯用于術后鎮痛的文章，并對以髂嵴腹外斜肌和背闊肌圍成的這一三角形區域進行了詳細的闡述[11]，伴隨著超聲可視化技術的進步，同年Hebbard等首次詳細描述了超聲引導下TAP阻滯技術[12]，結果極大的提升了穿刺的準確性，安全性和成功率。本次研究中，我們選擇了在手術結束，椎管內麻醉仍然在發揮作用的時候行TAP阻滯，減輕了產婦穿刺時的不適。有報道[13]指出：TAP阻滯不但能阻滯腹橫筋膜平面T7～L1脊神經前支，局麻藥還可通過向椎旁間隙擴散發揮對脊神經根的阻滯作用，由于此次試驗我們采取了在兩側腹部穿刺置管持續48小時連續TAP阻滯，使得鎮痛效果更加平穩確切。48小時內兩組產婦肌肉注射杜冷丁鎮痛的次數逐漸下降與VAS疼痛評分數值的下降趨勢保持了一致，也表明兩組鎮痛方式均起到了很好的鎮痛作用，降低了阿片類鎮痛藥物用量，阿片類藥物在鎮痛的同時也帶來了呼吸抑制這一危及生命的并發癥[14]。國外也有報道表明TAP阻滯可減少阿片類藥物的使用頻率和劑量，降低了不良反應發生率[15]。

關于產婦鎮痛相關并發癥的比較，兩組皮膚瘙癢及嗜睡發生率均較低無明顯差別，這可能與兩組產婦鎮痛泵內均未添加麻醉性鎮痛藥有關，也可能與泵內局麻藥濃度較低有關，Finnerty等研究表明使用低濃度高容量的鎮痛藥液可以提高安全系數降低鎮痛相關并發癥的發生率[16]。術后低血壓，惡心嘔吐CEA組明顯高于TAP組，有報道術后采用椎管內鎮痛方式患者的惡心嘔吐發生率高達73.6%[17]，推測可能的原因是局麻藥阻滯了交感神經節后纖維導致其支配區域的血管床擴張引起血容量不足血壓下降，低血壓引起大腦缺血缺氧累及嘔吐中樞引發了惡心嘔吐。由于TAP阻滯主要作用于腹壁等外周神經區域且無擴張血管功能，所以引起低血壓嘔吐較為少見。CEA組有18例病人出現了下肢不同程度的感覺運動障礙，42例病人出現了尿潴留，Hansen等研究也證實了椎管內鎮痛尿潴留的可能性[18]，分析原因可能是局麻藥可逆性地阻斷腰骶段神經致使感覺運動神經功能受阻，使尿道括約肌收縮，膀胱逼尿肌松弛。而TAP阻滯作用范圍有限，擴張血管及影響下肢感覺運動的作用亦有限。

本次試驗顯示TAP在提供良好術后運動鎮痛的同時對雙下肢的感覺運動功能影響較小。產婦孕產期間血液處于高凝狀態，TAP可幫助產婦盡早下床活動，預防血栓性疾病的發生[19]，降低產褥期感染和應激反應發生率，縮短住院時間改善分娩預后[20]。然而也有報道[21]表明TAP阻滯相對于對照組優勢并不明顯，分析包括多方面的原因如：研究對象差異過大，患者過于肥胖，不同的醫生手術方式有差異，產婦早期下床活動以及哺乳可影響連續性腹橫肌平面阻滯導管的位置，從而影響鎮痛效果。這可能是該方法臨床應用受限的主要原因。

綜上所述，由于本次試驗難度較大，采集的樣本數量有限，研究結果表明，在小樣本的臨床試驗中，超聲引導下連續腹橫肌平面阻滯(TAP)與持續硬膜外鎮痛(CEA)在剖宮產術后鎮痛中均有確切的療效，但相較于傳統的硬膜外鎮痛而言它的不良反應發生率更低，提供等效鎮痛的同時，最大程度的降低了術后鎮痛并發癥。