后腹腔鏡與開(kāi)放性腎腫瘤切除術(shù)治療對(duì)腎腫瘤患者血清皮質(zhì)醇、uPA、VEGF和IGF-1水平的影響

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外科手術(shù)治療對(duì)控制腎腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及提高生存率至關(guān)重要。臨床文獻(xiàn)[1]指出，外科手術(shù)是腎腫瘤的首選治療途徑，包括根治性切除、腎部分切除兩種，對(duì)于直徑<4mm的腎細(xì)胞腫瘤經(jīng)盡早腎部分切除手術(shù)干預(yù)后5年生存率可達(dá)95%。因此對(duì)腎腫瘤患者進(jìn)行早期確診及實(shí)施手術(shù)治療至關(guān)重要。隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)與廣泛應(yīng)用，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy，RLRN)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)更加突出，已有大量文獻(xiàn)[2-3]證實(shí)其與開(kāi)放性腎部分切除術(shù)(Open partial nephrectomy，OPN)相比，治療療效更顯著，安全性更高。但目前極少見(jiàn)二者對(duì)腎腫瘤患者血清相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響分析。為此，本文回顧性分析120例腎腫瘤患者的臨床資料，探究RLRN、OPN對(duì)患者血清皮質(zhì)醇、尿激酶型纖溶酶原激活物(urokinase type plasminogen activator，uPA)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factors-1，IGF-1)等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本醫(yī)院腫瘤科2014年7月～2017年10月期間收治的120例腎腫瘤患者的臨床資料，其中105例因不同程度的無(wú)痛性肉眼血尿、腰痛、低熱等就診，僅15例在體檢時(shí)經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥30歲；具備相關(guān)手術(shù)指征；術(shù)前CT或MRI檢查結(jié)合術(shù)后病理學(xué)明確診斷，為單發(fā)腫瘤，T1～T2 N0M0期；對(duì)側(cè)腎功能良好；簽署手術(shù)知情同意書(shū)，臨床各項(xiàng)資料完善，并愿意配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實(shí)為T3期及以上腎癌或伴發(fā)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；術(shù)前伴發(fā)血壓、血糖控制不良；術(shù)前曾接受生物治療或分子靶向藥物治療；需行雙腎部分切除或其他器官聯(lián)合切除；既往曾接受患側(cè)腎臟手術(shù)；合并急性炎癥、發(fā)熱、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的心腦血管疾?。缓喜⒒蚣韧l(fā)生其他惡性腫瘤；存在凝血功能障礙。根據(jù)患者自愿選擇的手術(shù)方法不同分為RLRN組80例、OPN組40例。RLRN組患者中，男49例(61.25%)，女31例(38.75%)，年齡47～75(58.60±7.54)歲，腫瘤直徑1.0～8.5(5.83±1.40)cm，包括左側(cè)腎46例、右側(cè)腎34例。OPN組患者中，男28例(70.00%)，女12例(30.00%)，年齡47～75(59.06±8.11)歲，腫瘤直徑1.0～8.5(5.46±2.05)cm，包括左側(cè)腎23例、右側(cè)腎17例。兩組上述基線資料數(shù)據(jù)接近，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施全身麻醉，手術(shù)由醫(yī)院同一組醫(yī)師進(jìn)行。根據(jù)視腫瘤部位取左或右側(cè)臥位。OPN組經(jīng)腹膜后途徑取11肋緣下切口，使腎周筋膜、腎蒂及腎周圍脂肪充分顯露，分離和結(jié)扎，保留腎腫瘤周邊脂肪，以動(dòng)脈鉗阻斷腎動(dòng)脈，完整切除腎腫瘤、腎脂肪及囊腎蒂淋巴組織；同時(shí)清掃血管旁癌旁組織；留置腹膜后1根引流管以常規(guī)引流，逐層縫合切口。RLRN組經(jīng)腹膜后途徑，選擇3個(gè)Trocar穿刺點(diǎn)，分別位于髂嵴上方2cm、腋后線11肋下處及腋前線肋緣下處2cm處；建立后腹腔并維持氣腹；充分游離腎臟及腫瘤組織，顯示腎蒂、輸尿管，阻斷腎動(dòng)、靜脈、輸尿管，切斷后分離脂肪囊經(jīng)擴(kuò)大的腋后線切口完整取出腎臟、腎周筋膜、腎門淋巴結(jié)切，放置乳膠管1根以常規(guī)引流，逐層縫合切口。所有患者術(shù)后均加強(qiáng)支持治療，給予抗生素輸注預(yù)防傷口及肺部感染。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄所有患者手術(shù)進(jìn)行情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間、置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后24h采集所有患者空腹外周靜脈血4ml，加入EDTA作為抗凝劑，30min內(nèi)于1000r/min離心機(jī)進(jìn)行15min離心處理，取上清于-20℃保存待檢；采用放射免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇水平，水平，采用雙夾心ELISA法測(cè)定uPA、VEGF含量，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)IGF-1濃度，試劑盒均購(gòu)自上海源葉生物有限公司，均嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組完成效果 與OPN組相比，RLRN組手術(shù)時(shí)間與之接近，差異不明顯(P>0.05)，但出血量明顯少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、置管時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較(±s)

2.2 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況RLRN組切口感染、皮下氣腫、肺部感染發(fā)生率依次為2.50%、3.75%、1.25%，明顯低于OPN組的15.00%、17.50%、10.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 比較兩組術(shù)前、術(shù)后血清指標(biāo)變化 兩組術(shù)前血清標(biāo)本中皮質(zhì)醇、uPA、VEGF和IGF-1水平接近，差異不明顯(P>0.05)，術(shù)后24h血清皮質(zhì)醇明顯升高，uPA、VEGF、IGF-1明顯下降，但RLRN組皮質(zhì)醇升高幅度明顯較OPN組小，uPA、VEGF、IGF-1降低幅度明顯較OPN組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后血清指標(biāo)變化比較(±s)

3 討 論

本研究將120例腎腫瘤患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為RLRN組80例、OPN組40例，結(jié)果顯示與OPN組相比，RLRN組手術(shù)時(shí)間與之接近，差異不明顯，但出血量明顯少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、置管時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短；且RLRN組切口感染、皮下氣腫、肺部感染發(fā)生率依次為2.50%、3.75%、1.25%，明顯低于OPN組的15.00%、17.50%、10.00%，證實(shí)與OPN相比，RLRN治療腎腫瘤患者手術(shù)效果更好，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高。與國(guó)內(nèi)、國(guó)外近期[4-5]相關(guān)報(bào)道論點(diǎn)一致，主要原因?yàn)镺PN造成的大手術(shù)切口及更多的術(shù)中出血量可導(dǎo)致術(shù)后腸胃功能、手術(shù)切口等恢復(fù)較慢，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，最終延長(zhǎng)住院時(shí)間；而與之不同的是，RLRN為微創(chuàng)手段，手術(shù)視野好，手術(shù)切口小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷輕，術(shù)中出血量少，且術(shù)后疼痛輕，可加快腸胃功能恢復(fù)及傷口愈合，最終加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

除了上述手術(shù)完成效果以外，近年來(lái)，腎腫瘤患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及微觀分子水平的改善效果逐漸引起臨床關(guān)注，如王錦濤等[6]的報(bào)道認(rèn)為術(shù)后血清胱抑素C、尿素、血清肌酐、尿酸等腎功能指標(biāo)與腎腫瘤根治術(shù)的手術(shù)效果及預(yù)后密切相關(guān)；楊渝等[7]的報(bào)道指出，患者圍術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、紅細(xì)胞糖代謝水平、微炎癥指標(biāo)水平的變化可一定程度反映OPN、RLRN治療效果的差異。本研究通過(guò)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前血清皮質(zhì)醇、uPA、VEGF和IGF-1水平接近，術(shù)后24h血清皮質(zhì)醇明顯升高，uPA、VEGF、IGF-1明顯下降，但RLRN組皮質(zhì)醇升高幅度明顯較OPN組小，uPA、VEGF、IGF-1降低幅度明顯較OPN組大。其中皮質(zhì)醇與手術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)，OPN、RLRN可成為應(yīng)激源，通常圍術(shù)期波動(dòng)大，其血清水平的升高往往提示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，嚴(yán)重時(shí)可引起機(jī)體神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、代謝及造血功能發(fā)生改變[8]。本研究所有患者術(shù)后24h血清皮質(zhì)醇明顯升高，而RLRN組升高幅度低，體現(xiàn)RLRN對(duì)患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度輕，與手術(shù)減輕患者機(jī)體創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛有關(guān)，從而有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

uPA為絲氨酸蛋白酶中的一種，是常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物；通常情況下，腫瘤組織中的具有活性的uPA可能轉(zhuǎn)化為纖溶酶，發(fā)揮降解腫瘤細(xì)胞基底膜、細(xì)胞外基質(zhì)成分的作用，繼而與腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。目前，已證實(shí)uPA在宮頸癌、胰腺癌等腫瘤組織中過(guò)表達(dá)[9-10]。作為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子家族的成員，VEGF為促進(jìn)淋巴管再生的因子之一，是迄今人類發(fā)現(xiàn)的最具特異性的淋巴管生長(zhǎng)刺激因子。臨床病理學(xué)研究證實(shí)，VEGF具有誘導(dǎo)淋巴管生成、生長(zhǎng)及介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞播散與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用[11]。IGF-1屬于生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素的一種，也是有絲分裂促進(jìn)因子，對(duì)細(xì)胞周期運(yùn)行與增加mRNA表達(dá)有促進(jìn)作用[12]；此外，IGF-1可通過(guò)絲裂原激活蛋白激酶等通路抑制細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移；研究顯示[13]，血清IGF-1含量異常增高者結(jié)腸癌等腫瘤的發(fā)病率可增加數(shù)倍；羅昭強(qiáng)等[14]的前期研究表明血清IGF-1水平升高可能提示腎功能受損。本研究證實(shí)與OPN相比，RLRN治療有助于改善腎腫瘤患者術(shù)后uPA、VEGF和IGF-1水平，推測(cè)原因?yàn)镽LRN的開(kāi)展可控制腎臟缺血，腫瘤清除徹底，對(duì)腹腔內(nèi)器官影響小，可防止各臟器功能受到損傷和腫瘤遺留在腹腔中擴(kuò)散傳播的可能，對(duì)免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能影響較小等。

綜上所述，RLRN更有助于改善腎腫瘤患者血清皮質(zhì)醇、uPA、VEGF和IGF-1等微觀分子水平。