超聲造影技術對不同回聲頸動脈斑塊的應用研究

高瑞奇 姚俊東 王紹欣 張周龍

據相關流行病學資料得知，目前腦血管類疾病已躍居我國致殘、死亡疾病的第一位，國內現存腦卒中患者大約700萬～800萬例，其中缺血性卒中約占77%，并每年高速度持續性增長[1]。頸動脈斑塊(carotid plaque, CP)的出現是頸動脈粥樣硬化過程中的明顯的特征，與缺血性腦卒中的發生有密切的關系[2]。目前臨床上應用最便捷、研究最多的評估不穩定斑塊的方法是常規超聲[3]，但是存在一定的局限性。有關研究證明，CP是腦卒中事件發生的重要的危險因素[4]。此次研究旨在應用超聲造影對CP的增強強度(EI)、增強比率(Ratio)進行定量分析，即評價CP的病理性血管的增生情況。

對象與方法

1.對象：篩選出在2016年7月～2017年6月于河南科技大學第一附屬醫院就診的119例伴有CP的患者作為研究對象，其中男性70例，占59%，女性49例，占41%。患者年齡38～91歲，平均年齡為66.35±12.17歲。 納入標準：① 經頸動脈超聲顯示伴有頸動脈粥樣斑塊者，且斑塊厚度>2.5mm；② 無明顯超聲造影禁忌證，且自愿簽署知情同意書；③ 均行MRI檢查。排除標準：① 既往有過敏病史；② 嚴重臟器功能不全，尤其是肺功能不全者；③ 腫瘤性疾病等[5]。

2.分組：根據中國醫師協會超聲醫師分會頒布的《血管和淺表器官超聲檢查指南》[6]將119例斑塊按回聲分為低回聲(low echo plaque，LP)組、等回聲(isoechoic plaque，IP)組、強回聲均質斑塊(strong echo plaque，SP)組及不均質回聲斑塊(mixed echo plaque，MP)組。根據有、無急性腦梗死(經MRI證實)分為有癥狀組和無癥狀組。有癥狀組患者58例，其中男性36例，女性25例；無癥狀組患者61例，其中男性34例，女性24例。所有病例均有相應的臨床資料及相關檢查檢驗結果。

3.TACE:所有患者均使用GE Logiq E9超聲儀器，9L線陣探頭，頻率為8MHz。受檢者簽署知情同意書。檢查時患者處于仰臥位，頭部偏向對側并適當后仰，充分暴露頸部。超聲檢查分為：(1)常規超聲：在常規頸動脈超聲下，觀察CP的形態、內部回聲，于最大長軸、短軸切面上分別測量長度、厚度。(2)超聲造影：采將設備調至雙幅頸動脈造影模式下，機械指數(mechanical Index，MI)設為0.13，聚焦區調至頸動脈后壁水平處。將5ml的NaCl注射液與聲諾維(Sono Vue，Bracco，Italy)干粉配置成混懸液并抽吸2.4ml，于2～3s內經肘部表淺靜脈團注完畢后，再以5ml的0.9%NaCl注射液以同速進行沖管。在注射造影劑同時啟動計時器，觀察感興趣CP顯影的全過程，并將動態影像資料分段、全程儲存，以便后期進行實時動態分析，所有患者均在同樣參數下進行檢查。采用定量分析記錄CP內部增強情況。啟動時間-強度曲線(TIC)分析軟件，沿CP的輪廓人工勾勒出感興趣區(ROI1)，在同一切面上頸動脈管腔內勾勒與CP大小、形態相仿的感興趣區(ROI2)作為對照，系統自動動態追蹤ROC1、ROC2，使其在造影圖像上能夠大致處于同樣的解剖位置。自動分析生成TIC曲線，得出峰值強度(A)值及組織基礎強度(B)值，A值代表ROI的EI，ROI1與ROI2 A值的比值即為Ratio，如圖1所示。

圖1 CP及其周圍管腔內CEUS的TIC曲線黃色代表ROI1、綠色代表ROI2

結 果

1.不同回聲CP組的一般情況比較：本研究共納入119例研究對象，其中男性70例，占59%，女性49例，占41%。患者年齡38～91歲，平均年齡66.26±11.74歲。各組例數分別為38、27、30和24例，各組的年齡和性別在不同回聲CP組間比較，差異無統計學意義(F=1.778，P=0.161>0.05；χ2=5.312，P=0.167>0.05)。如表1所示。

表1 不同回聲CP組的一般情況

2.不同回聲CP組的造影參數(EI、Ratio)比較：不同回聲斑塊組間EI的比較，差異有統計學意義(H=64.671，P<0.001)，其中SP組的EI均低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；MP組的EI低于LP組，差異有統計學意義(P<0.05)。不同回聲斑塊組間Ratio的比較，差異有統計學意義(H=61.754，P<0.001)，其中SP組的Ratio均低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；MP組和IP斑塊組的Ratio低于LP組，差異有統計學意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 不同回聲CP組的造影參數

與SP組比較，*P<0.05;與MP組比較，#P<0.05；與IP組比較，ΔP<0.05

3.不同回聲CP組間斑塊直徑的比較：不同斑塊組間的斑塊長度比較，差異無統計學意義(H=6.312，P=0.089)。對于斑塊厚度，不同斑塊組間的斑塊厚度比較，差異有統計學意義(H=11.318，P=0.011)，進一步比較顯示，低回聲斑塊組和混合回聲斑塊組的斑塊厚度均高于等回聲斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)。如表3所示。

表3 不同回聲CP組間斑塊直徑比較

與IP組比較，*P<0.05

4.有癥狀組與無癥狀組間一般情況比較：無癥狀組患者平均年齡66.75±11.79歲，有癥狀組患者平均年齡65.91±12.65歲；無癥狀組患者中男性占58.62%，有癥狀組患者中男性占59.02%，兩組間年齡、性別的比較差異無統計學意義(t=0.379，P=0.818；χ2=0.002，P=0.945)。如表4所示。

表4 有癥狀組與無癥狀組的一般情況

5.有癥狀組與無癥狀組間相關指標結果比較：有癥狀組的EI高于無癥狀組，差異有統計學意義(t=4.114，P<0.001)；有癥狀組的Ratio高于無癥狀組，差異有統計學意義(t=4.275，P<0.001)；對于斑塊長度和斑塊厚度，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。如表5所示。

表5 有癥狀組與無癥狀組間的檢查相關指標

討 論

全身動脈廣泛硬化是心腦血管疾病發生、發展的重要基礎病變，當內中膜厚度超過1.5mm，即頸動脈粥樣斑塊形成[7]。先前有觀點認為，由于頸動脈粥樣斑塊最終導致周圍管腔的狹窄以及供血區域組織的缺血、缺氧，最終引起卒中事件的發生，所以重點在于如何使CP縮小[8]。據最新回顧性分析表明，提高CP穩定性才是重要機制，而不是CP的直徑以及頸動脈管腔的狹窄程度[9]。CP的不穩定特征有不完整或薄的纖維帽、較大的脂質核心、斑塊內部出血、豐富的炎性細胞浸潤以及病理性血管增生[10]。

目前臨床上應用于CP易損性評估的手段有很多種，包括血管內超聲(IVUS)、常規超聲、磁共振成像(MRI)、DSA、血管內鏡、核素成像等[11,12]。各個方法在CP的評估方面取得了很大的成效，但是也有自身的局限性。例如：常規超聲對于斑塊內部的質地情況無法評估；血管內超聲對于斑塊的內部出血以及破裂卻不能夠準確的呈現；OCT因其價格昂貴以及有創性又難以在臨床被廣泛應用；DSA對于斑塊內部的成分以及性質的檢測價值不高，自身的有創性又容易引起相關的并發癥。

被譽為超聲發展史上技術的第3次革新—聲學造影，是目前影像醫學與分子影像學領域的熱門課題之一[13]。CEUS主要應用的顯影劑的回聲及聲阻抗特性明顯不同于人體內軟組織，造影劑經外周血管進入全身的血液循環系統，在血液循環中細小微泡能夠將聲波明顯散射，以此增強血管的回聲，增強血管、微血管的多普勒信號，提高微血管的顯示程度，從而能夠讓臟器及病灶內及周邊血管、微血管循環情況清楚的顯現，從而提高了診斷的敏感度、特異性。

本研究應用CEUS定量分析法分析CP的EI、Ratio，評估其CP的穩定性。在CEUS過程中，LP組的EI、Ratio均值分別為4.13±1.81dB、0.294±0.097，IP組的EI、Ratio均值分別為3.33±1.49dB、0.259±0.076，MP組的EI、Ratio均值分別為2.57±0.97dB、0.184±0.042，SP組的EI、Ratio均值分別為1.28±0.76dB、0.112±0.029，根據組織的EI、Ratio與其內部PNV程度成正比的研究結果，可以得知斑塊內部PNV程度為LP組>IP組>MP組>SP組，這與孫曉峰等[14]的研究報道一致。CP的穩定性為LP組

無癥狀組的EI、Ratio均值分別為2.47±1.22dB、0.178±0.057，均小于有癥狀組的EI、Ratio均值3.51±1.47dB、0.239±0.097，說明有癥狀組的CP較無癥狀組的不穩定，這與Giannoni等[17]、Clevert等[18]的研究結果是一致的，說明CP的不穩定性是影響急性缺血性腦血管病發生的高危因素。

綜上分析，CEUS是一種可以評價CP易損性的新型技術，它更加客觀，通過量化分析CP的PNV，為臨床的對于急性缺血性腦卒中的防治提供科學依據。