經輸尿管導管逆行超聲造影引導經皮腎鏡治療復雜腎結石

王 赫 張羽白 孫長華

經皮腎鏡碎石技術是目前已廣泛應用的一種治療復雜腎結石的手段，但其仍難以單次完全清除多發結石以及巨大鹿角狀結石[1]。在缺乏明確定位的前提下盲目尋找這些分布散在的結石無疑加大了手術難度、延長了手術時間，同時也增加了患者所承受的風險[2]。如何在術前明確結石位置并以最合理的途徑穿刺、降低術中風險與減少并發癥仍然困擾著泌尿外科醫生。

筆者醫院自2016年起采用經輸尿管支架管逆行注射超聲造影的方式進行經皮腎鏡碎石術前定位，與傳統單純超聲定位比較，此法能夠降低尋找結石過程中對腎組織的傷害，減少手術出血量，縮短手術時間，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:選取2016年1～12月接受經皮腎鏡碎石術的復雜腎結石患者51例作為造影組，其中男性39例，女性12例；患者年齡35～67歲，平均年齡50.33±1.22歲，平均結石長徑3.81±0.17cm，平均結石體積4.06±0.08cm3；選取2015年1～12月接受經皮腎鏡碎石術的復雜腎結石患者53例作為對照組，其中男性42例，女性11例；患者年齡30～68歲，平均年齡52.02±1.25歲，平均結石長徑3.66±0.14cm，平均結石體積4.15±0.09cm3。由于結石體積大，兩組患者目標腎盞均幾乎被結石填滿，近似無積液。兩組患者均行同等的術前檢查，影像學檢查包括KUB、泌尿系超聲、泌尿系三維CT、實驗室檢查包括血常規、尿常規、生化系列、尿細菌培養、常規術前化驗，術后復查血常規。對于并發泌尿系感染的患者，術前有效控制感染。納入標準：造影組與對照組一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 造影組與對照組一般情況的比較

3.定位、穿刺與手術方法:患者全身麻醉滿意后取截石位，患側輸尿管置導管后轉俯臥位，墊高患側腹部使腰背在同一平面內。將18G規格腎穿刺針在超聲引導下沿穿刺架進行穿刺。當穿刺入腎周筋膜后調節為對比脈沖序列成像模式。此時另一名醫生按上節所述方法配置聲諾維混懸液，緩慢的沿輸尿管導管推注至目標盞顯影確切(圖1)。繼續將針穿入目標腎盞。穿刺成功后置入斑馬導絲，擴張通道至 F22，推入合適的Amplatz鞘以建立碎石取石通道。隨后使用第4代EMS碎石系統進行手術。

圖1 術中超聲造影圖像

4.觀察指標:兩組患者均觀察手術時間、術中出血量、比較術前術后血紅蛋白變化、術中穿刺次數、通道數量、Ⅰ期結石取凈率。

結 果

1.術中情況的比較:與對照組比較，造影組的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少。兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 造影組與對照組術中情況的比較

2.穿刺情況與清石率的比較:由于有造影劑的指示，與對照組比較，造影組的單次穿刺成功率顯著提高。在穿刺通道數量上，造影組與觀察組比較有一定變化，主要體現在造影組中可以憑借明確指示最大限度減少盲目尋找，而改為另建立通道處理遠處結石。同時Ⅰ期結石取凈率也大幅提高，兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 造影組與對照組穿刺情況與清石率的比較 [n(%)]

3.失血情況的比較:為了在不同患者間評估術中失血量，筆者使用血紅蛋白下降率來評估失血情況。血紅蛋白下降率=(術前血紅蛋白-術后即刻血紅蛋白)/術前血紅蛋白。造影組與對照組比較，血紅蛋白下降率明顯降低。兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

討 論

臨床上常見的治療腎結石的方法有藥物排石、體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、開放取石等[4, 5]。一般認為，經皮腎鏡是目前治療腎及L4水平以上輸尿管上段結石的主要手段之一[6]。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的鹿角型結石診斷治療指南明確指出，經皮腎鏡手術是2cm以上腎結石、鹿角型結石以及復雜性腎結石的首選治療方式[7]。經皮腎鏡的手術并發癥主要是在腎通道的建立過程中及碎石取石過程中所造成的對腎臟的損傷所引起，其中包括出血、感染、上尿路穿孔、胸膜和腹腔臟器損傷、腎功能受損、結石殘留等[7, 8]。在這些并發癥中，出血是最為常見的一種并發癥，無法控制的出血可能導致患者失去腎臟或有生命危險[9]。而腎功能損傷則是經皮腎手術無法避免的。由于需要對腎進行穿刺，并在這個通道內進行操作，因此腎皮質挫傷與腎功能損傷不可避免[10]。過于散在的結石或多次失敗的穿刺均會導致腎功能受到較大損害[11]。

雖然經皮腎手術已經發展得比較成熟，但實際上對于巨大鹿角形結石以及多發腎結石的清除率仍然較低[12]。這些結石形態復雜，難以建立有效的通道，術中難于尋找且費時。尋找這些結石的過程可導致術中出血。術中出血一方面會造成視野模糊，若形成血塊更會加增加手術難度與手術時間，甚至導致手術中止；另一方面過多的失血會增加手術風險，延長患者術后恢復時間。因此，準確的穿刺是經皮腎鏡手術的關鍵[13, 14]。對結石的形態、部位，腎臟及腎盂、各腎盞的形態等方面直觀的認識有利于順利的進行穿刺、碎石與減少并發癥。

鹿角形結石與多發腎結石分布復雜，結石負荷重。如何在有限的時間內最大限度地保護腎臟并且盡可能多地取出結石是困擾泌尿外科醫生的難題。

目前經皮腎穿刺的定位有兩種主流方法，X線定位與超聲定位[15]。二者比較各有優劣：X線可以顯示腎臟整體結構，但無法提供立體圖像，不能很好地定位結石的深度，易產生誤穿刺。超聲實時監測，能夠顯示腎臟及周圍結構，可以確保穿刺路徑內不出現重要器官，減少手術副損傷。此外超聲定位無電離輻射，對患者與醫生的健康均無不良影響。雖然超聲定位相比X線定位存在上述優勢，但在多發結石以及巨大鹿角狀結石的引導定位中仍顯得力不從心。國內有學者曾采用經靜脈途徑進行超聲造影輔助手術，但此法對于經常因結石導致腎功能已經受損、排泄功能降低的患者來說依然存在局限性[16]。本研究創新性地使用了經輸尿管導管逆行注射超聲造影引導穿刺，總結其優勢如下：①不依賴于患側腎臟功能，可在腎功能受損的腎臟中獲得比較滿意的影像；②可以根據需求即時增加造影劑量，無需等待排泄過程；③容易準確穿刺無積液或積液較少的腎盞，穿刺成功率高；④穿刺過程可以準確從腎盞穹窿部進針，減少穿刺出血；⑤術前即可明確地對存在結石的腎盞進行定位，減少術中反復尋找引起的出血、手術時間延長與對腎功能的損害。

本研究造影組中的51例患者與對照組比較，在手術時間、術中出血量、失血率等指標上均有明顯的降低，提示此法能夠幫助臨床醫師更快、更安全地完成手術。在穿刺次數上有明顯的降低，提示此法能夠顯著地提高穿刺成功率，減少患者接受無效穿刺的次數，降低因穿刺導致出血的可能。雖然進行雙通道穿刺的比率有限地提高，但Ⅰ期取凈率顯著提高，說明此法能夠在有限增加穿刺通道數量的同時顯著提高患者僅接受1次手術即取凈結石的概率，能夠使患者更易接受手術、最大程度減少因疾病影響生活或工作的時間，也可以在有限增加單次治療費用的情況下顯著降低治療疾病的總費用。

綜上所述，經輸尿管導管逆行注射超聲造影引導經皮腎鏡治療復雜腎結石的優勢較大，應用前景廣闊。