危重患者的再喂養綜合征研究進展

陳高斯

天津市黃河醫院ICU科 （天津 300110）

再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）是指機體經過長期饑餓或營養不良，重新攝入營養物質導致的以低磷血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此產生的一系列癥狀[1]，包括消化系統、呼吸系統及循環系統并發癥，如腹脹、腹瀉、呼吸困難、肺水腫、心動過速和心力衰竭等。其他癥狀可能有維生素B1缺乏及包括胰島素抵抗在內的葡萄糖、蛋白質和脂肪代謝的變化[2]。1948年，Burgers首次描述RFS，但迄今為止，RFS及其在危重疾病中的相關性仍不清楚。目前RFS仍缺乏明確的定義，一些定義僅基于具有不同臨界值的電解質紊亂，而其他定義也包括臨床癥狀。最常用的定義是基于低磷血癥，其臨界值范圍從0.32～1.00 mmol/L，和（或）從基線下降超過30%或下降超過0.16 mmol/L[3]。

1 RFS的危險因素

NICE指南中已經描述了RFS的危險因素，其中包括低體質量指數（BMI）和（或）過去6個月內無意失重、食物攝入量不足超過5 d、營養支持前電解質（磷、鉀、鎂）低水平、吸收能力差、分解代謝和慢性酒精中毒[4]。其他危險因素包括年齡（＞70歲）、低白蛋白或前白蛋白、低胰島素樣生長因子、過量進食、營養支持前給予靜脈輸注葡萄糖，營養風險篩查至少3分以上[5]。Rio等[6]報道這些危險因素的靈敏度和特異度分別為67%和59%，只有低于基線的血清鎂水平能獨立預測RFS（P=0.021），其他獨立危險因素并不顯著。

2 RFS的發生機制

正常情況下，機體的能量主要由葡萄糖提供，每天至少需要100～150 g葡萄糖才能達到最佳的腦功能狀態并防止蛋白質分解，而攝入過量的葡萄糖和蛋白質將儲存為脂肪。

饑餓狀態下，人的基礎代謝率減慢，體內胰島素水平降低，胰高血糖素水平升高。在短時間禁食期間（高達24 h），肝糖原和肌糖原分解以提供葡萄糖。在長時間禁食期間，體內儲存的糖原耗盡后，葡萄糖由脂肪和蛋白質通過糖異生產生。此時基礎代謝率可能下降20%～25%，而細胞內的電解質和維生素會被耗盡[7]。

當重新開始喂養時，無論是口服還是腸內、腸外營養，新陳代謝都會從蛋白質和脂肪代謝轉向葡萄糖的分解。這將引起胰島素的分泌顯著增加，胰高血糖素減少，導致細胞對葡萄糖的攝取增加，同時也導致細胞對電解質如磷、鉀和鎂的攝取增加。但此時儲存的電解質已經耗盡，這種轉變反而會導致危險的低電解質水平[7]。并且可能出現胰島素抵抗，以高胰島素血癥和高血糖為特征。由于胰島素對腎小管的抗利尿作用，高胰島素血癥可能引起水鈉潴留[7]，最終導致細胞外容量擴張，引起周圍性水腫，嚴重時可導致心力衰竭和肺水腫[3]。如果沒有得到適當的治療，電解質跨細胞轉移和再分布可能導致心臟、神經肌肉和造血功能損傷，表現為心律失常、肌肉無力、痙攣、橫紋肌溶解、貧血、氧供減少等，進一步導致器官功能障礙、器官衰竭，最終導致死亡[3]。RFS的許多臨床體征和癥狀與多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）無法區分，導致診斷復雜化[8]。

3 RFS期間各物質在體內的生理作用

磷參與細胞膜的合成，其對細胞膜的結構完整性至關重要。磷也是幾種細胞內代謝過程的基本電解質，如葡萄糖代謝和能量儲存，以及酶和第二信使的活化等都需要磷的參與[3]。有研究表明，低磷血癥與糖耐量降低和胰島素抵抗有關[9]。此外，低磷血癥可引起2，3-二磷酸甘油酸降低，影響血紅蛋白對氧的親和力，導致氧向外周組織釋放受損[7]。

鉀主要分布在細胞內，維持細胞膜電位穩定。由于再喂養時胰島素的大量分泌刺激鉀向細胞內轉移，導致低鉀血癥、膜電位紊亂，嚴重時可能引起心律失常并最終導致心搏驟停[3]。

鎂與磷相似，低鎂血癥與糖耐量降低和胰島素抵抗有關[9]。鎂對于核糖體、DNA和RNA的結構完整性是必需的，并且在大多數酶系統中起著重要的輔助因子作用，包括能量的產生。此外，鎂對于維持細胞膜電位穩定至關重要。當鎂缺乏時，可能導致心臟和神經肌肉功能障礙[3]。

維生素B1是葡萄糖代謝中3種酶所必需的輔酶，當維生素B1不足時，丙酮酸不能轉化為乙酰輔酶A，導致乳酸產生過量和乳酸酸中毒。維生素B1缺乏可導致Wernicke腦病及Korsakoff綜合征[7]。在饑餓后重新進食給予葡萄糖期間，維生素B1需求增加，這使得維生素B1缺乏與RFS可能有臨床相關性。

4 RFS的預防

RFS的預防包括：（1）鑒別有RFS發生風險的人群；（2）鑒別高危人群，BMI＜14 kg/m2，營養攝入不足≥14 d；（3）營養支持前，檢測血鉀、血磷、血鎂、前白蛋白；（4）營養支持前，糾正患者的電解質紊亂；（5）24 h內，能量10 kcal/（kg·d），高危人群為5 kcal/（kg·d）；（6）48 h內，限制鈉的攝入，限制總液量，考慮增加鉀、磷、鎂的攝入量；（7）5 d內，持續監測血鉀、血磷、血鎂。臨床醫師通過評估患者在營養支持過程中，是否出現外周性水腫、體液轉移或器官功能障礙來判斷RFS的發生[10]。如果患者被鑒別為高危患者，應小心補液，營養支持從低熱量開始，每日至少給患者補充鉀2～4 mmol/kg，磷0.3～0.6 mmol/kg，鎂0.2 mmol/kg的維持量，并持續監測電解質變化。有研究表明，在再喂養之前10 d，即可開始對患者每日補充200～300 mg的維生素。

5 RFS的預后

在最近的一項回顧性隊列研究中，Olthof等[11]描述低熱量攝入對ICU中伴機械通氣的RFS患者預后的影響。他們觀察到RFS和非RFS患者組之間在臨床結果方面差異無統計學意義。然而，在RFS人群中，觀察到低熱量攝入（小于目標值的50%）組與高熱量攝入組相比，入住ICU后6個月的病死率降低，表明在RFS期間低熱量攝入與總體生存率升高相關聯。這與Doig等[12]在一項隨機對照試驗中的結果相似，該試驗比較伴機械通氣的RFS患者標準熱量攝入量和限制熱量攝入量（＜500 kcal/d），觀察到全熱量策略患者住院后60 d和90 d病死率更高。

6 結論

盡管RFS缺乏統一的定義，但對危重患者而言，持續監測電解質變化，尤其是監測血磷的改變是診斷RFS最直接的方法。一旦RFS發生，沒有固定的治療方法，需根據具體情況對癥治療，如立即補充電解質、維生素B1，對器官功能障礙患者對癥支持治療等。在危重疾病期間，建議采取謹慎的喂養策略，前期限制熱量攝入，逐步進入目標熱量攝入期，這已被證明與長期預后改善有關。因此，醫師應重視高危患者，并采取相應的治療預防RFS的發生，減少因RFS死亡的患者。