踝關節骨性關節炎患者的臨床治療進展

董恒綱，王建軍

天津市第一醫院骨科 （天津 300232）

踝關節骨性關節炎是一種區域性慢性退化疾病，中老年人為多發人群，關節軟骨功能退變是患病的主要原因，患者多發生踝關節疼痛和僵硬，部分患者出現關節腫脹和積液[1]。目前，臨床治療踝關節骨性關節炎患者可以分為保守治療和手術治療兩種方式。

1 踝關節骨性關節炎的病理研究

研究證實，大部分踝關節骨性關節炎患者發病都是由創傷引起，小部分患者是由先天因素導致。踝關節骨組織的變化與發生創傷后骨關節炎的發病率直接相關[2]。踝關節發生創傷后，若早期采取有效治療可預防創傷后發生的骨性關節炎，但受損程度仍然是引發骨性關節炎最重要的原因[3]。

2 踝關節骨性關節炎患者的保守治療

2.1 物理手法

通過減肥、校正活動、按摩、藥物治療和熱敷等方式進行外部干預。主要作用是減少關節疼痛，提升關節活動度，避免關節炎進一步加重導致畸形[4]。大部分踝關節骨性關節炎患者的發病初期表現為疼痛，在此期間可以使用藥物治療，并配合支架和足踝校正器等，可有效防止病情加重。雖然使用非甾體消炎藥可以緩解疼痛，但不良反應明顯，不能長時間使用。踝關節矯形器是一種常見的輔助支架，可以限制踝關節活動，防止患者活動錯位，減輕疼痛程度[5]。

2.2 藥物內部調理

硫酸鹽葡萄糖胺是一種軟骨保護劑，主要用于減輕軟骨磨損程度。在膝關節、踝關節骨關節炎患者的臨床治療中，多建議患者使用硫酸鹽葡萄糖胺。通過對硫酸鹽葡萄糖胺的療效進行分組研究，結果顯示，兩組臨床療效比較，采用硫酸鹽葡萄糖胺的治療效果明顯好于普通治療，差異有統計學意義（P＜0.05），證明硫酸鹽葡萄糖胺的治療效果顯著、安全性高[6]。

2.3 注入透明質酸

目前，臨床治療結果顯示，將適量的透明質酸注入患者踝關節腔（通常以中號注射器注入5～15 ml，具體計量以病灶大小為基準），可以有效緩解疼痛，從而幫助患者正常生活。需要注意的是，一次性注射量不能超過15 ml，否則會引起踝關節腔內組織受損，導致肌理組織壞死，形成不可逆轉的病變。也有部分臨床治療中會在患者踝關節內注射激素，減輕關節炎癥和疼痛，初期治療效果十分明顯[7]。所以，臨床還需進一步研究探討采用何種藥劑進行注入治療[8]。

3 踝關節骨性關節炎患者的手術治療

3.1 關節清創術

關節清創術的手術適應證為患者踝關節完整，軟骨有保留，不需要進行關節重建。關節清創術還可以與關節置換術、截骨術結合。采用關節清創術治療的患者的踝關節沒有關節腔狹窄；而發生輕中度撞擊綜合征和早期關節炎的患者尤其適合采用關節清創術治療。

3.2 截骨術

踝關節和下肢力線不正常的患者可以選擇踝關節截骨術治療，截骨以后能夠使踝關節獲得穩定性，發揮踝關節的正常功能。對于一些符合條件的患者，在發病早期采用截骨術治療，后期采用踝關節置換手術，可根除其病灶。若患者病灶伴隨踝關節軟骨損壞引起關節狹窄或踝關節周圍軟組織損傷，無法采用截骨術治療[9-10]。因此，醫師應該做好術前檢查，準確定位，精準施療。

3.3 關節軟骨移植手術

關節軟骨移植手術的原理是使用同種異體關節軟骨修復破損關節面，其可以使踝關節功能在短時間內有所恢復。但目前由于軟骨供體不足，而且容易導致患者身體產生排斥反應，這種手術的應用受到限制[11]。

Neumann等[12]對42例末期踝關節骨關節炎患者采用新鮮踝關節骨軟骨移植治療，手術后開展持續7個月的隨訪，其中38例顯效，4例無效，治療效果明顯。有研究對踝關節骨性關節炎患者采用同種異體軟骨移植治療，1例年輕患者采用同種異體軟骨移植治療，手術后患者活動和疼痛情況顯著緩解[13]。由于踝關節同種異體軟骨移植術會存在移植失敗和免疫排斥的風險，并發癥比較多，但治療前景非常讓人期待，值得繼續開展臨床研究。

3.4 踝關節牽引治療

牽引治療是使用外力牽拉踝關節，增加關節間隙到4 mm，主要使用外固定支架固定踝關節，使患者恢復踝關節能力[14]。這種方法適合年輕患者，尤其發生踝關節損傷后出現畸形或缺損的患者。牽引治療適合發病前期，后期可以選擇關節置換治療。

3.5 髓內釘治療方法

隨著髓內釘技術的不斷進步，髓內釘踝關節融合術在臨床治療中得到應用和發展。目前臨床上應用的第2代脛距跟關節融合髓內釘具有更強的抗旋轉穩定性能，可降低神經血管損傷的風險。髓內釘與踝關節的融合率可以達到89%～100%，同時也融合了距下關節，有效降低了關節融合后鄰近的距下關節發生關節炎的概率[15]。

3.6 螺釘固定

螺釘內固定踝關節可以獲得很好的穩定性和加壓作用，是目前踝關節融合術的首選方法。最早采用2枚松質骨螺釘進行踝關節融合，其融合率高達95%（19/20）；隨著技術的不斷進步，利用4枚螺釘分別從內外踝和脛骨前緣進行踝關節融合術，術后固定牢靠，骨融合較快，踝關節融合率可達99%（93/94）[16]。

3.7 關節融合術

關節融合術適合病癥表現為踝關節嚴重創傷導致關節面不能修復、因為類風濕關節炎導致踝關節畸形或由于感染、骨壞死導致的骨缺損的患者。關節融合術還可以對踝關節愈合不良和手術失敗進行補救，有效緩解患者疼痛，防止病灶所導致的關節畸形。踝關節融合術主要包括內固定融合術、外固定支架融合、關節鏡融合術等方式[17]。治療時，首先選擇內固定融合術，主要利用鋼板和螺釘。螺釘融合術的優點是手術對周圍軟組織損傷小，術后愈合速度快。研究指出，采用雙切口3枚螺釘融合手術治療的效果明顯優于使用2枚螺釘固定的融合效果[18]。鋼板融合術可以支撐不穩定踝關節，對其施加壓力。當患者出現大量骨缺損、開放性感染后，可以采用外固定支架融合治療，但目前外固定支架的加壓效果沒有達到一定要求，融合成功率比較低。關節融合術具有手術時間短、手術創傷小、治療成本低等優勢。如果患者存在凝血功能障礙，采用該種方法可以避免出血。運用踝關節融合術治療，需要分析手術適應證，確保患者手術后恢復關節功能。和非融合踝關節相比，融合踝關節的活動度會受到限制，患者步態有影響。為了避免患者膝關節過度伸張，要開展康復訓練，配合使用矯正器械，才能使患者踝關節恢復正常功能。

3.8 全踝關節置換術

隨著醫學技術的發展，全踝關節置換術越來越多地運用到踝關節骨性關節炎患者的治療中。全踝關節置換術可以完全恢復患者踝關節運動功能，是最全面的置換手術。人體中踝關節受到的壓力要超過膝關節和髖關節，但踝關節接觸面卻遠遠小于膝關節及髖關節，是兩者的三分之一。因此，人工踝關節手術治療，對手術材料和手術過程的要求都比較嚴格，而且面臨很高的手術風險。選擇全踝關節置換術進行治療的患者主要為老年人，踝關節軟組織和韌帶狀態保持良好并且體重較輕的患者的手術效果會比較明顯。醫師應在術前確認好患者信息，存在踝關節感染、身體過重或并發糖尿病的患者都不適宜進行該手術。有報道發現，患者開展踝關節置換手術的5年使用有效率為78%～96%，10年使用有效率為80%～90%。部分患者手術后，關節假體會出現骨組織溶解等并發癥，需要做進一步研究[19]。

4 踝關節骨性關節炎患者的生物治療

生物治療是臨床治療踝關節骨性關節炎患者的新突破。研究顯示，踝關節骨性關節炎在早期通常會出現炎癥反應，炎癥細胞出現浸潤，氧自由基、白細胞介素等炎癥介質會對軟骨細胞造成破壞。踝關節患者體內eNAMPT能夠抑制IGF-1促進軟骨細胞生長，若檢測關節液發現eNAMPT含量過高，即表明此關節伴有炎癥，因此可以針對該情況采取相應治療。

5 總結和展望

踝關節骨性關節炎患者在早期采取及時有效治療的效果顯著，且能夠幫助患者避免承受不必要的痛苦；晚期若患者病情比較嚴重，首先要選擇踝關節融合術，可以在最短時間內消除病灶，防止炎癥接著蔓延鄰近關節。隨著微創手術的不斷成熟，采用關節鏡治療可以幫助患者術后盡快恢復。隨著醫療技術的進步，踝關節置換手術更加成熟，踝關節骨性關節炎患者早期也可以采用踝關節置換術治療，在置換術中引入新型關節假體，不僅降低其排斥反應和并發癥，而且也增加了適應范圍。治療踝關節骨性關節炎患者，要考慮年齡、患者意愿、病灶實際情況等因素，只有在認真分析后，選擇最佳的治療方法，才能取得最好的治療效果。