128層螺旋CT在卵巢癌診斷中的應(yīng)用

蔣光仲,唐祖軍

（桂林市婦幼保健院 廣西 桂林 541001）

卵巢癌又稱(chēng)惡性卵巢上皮間質(zhì)腫瘤，來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，是最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤［1］，大約每年有22000例被確診，占卵巢惡性腫瘤的80～90%［2］。卵巢癌多見(jiàn)于絕經(jīng)前后婦女，由于缺乏明顯的初始癥狀和有效的篩查工具，早期多無(wú)明顯癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展可出現(xiàn)納差、惡心、腹部包塊及腫瘤引起的一系列壓迫癥狀，部分患者可伴有內(nèi)分泌癥狀及伴瘤綜合征［3］，超過(guò)70%的患者在晚期被診斷出來(lái)，從而導(dǎo)致五年成活率未超過(guò)50%［4］。CT是用于獲取清晰的盆腔解剖圖像的方法［5］,無(wú)論是手術(shù)治療還是化療治療，以及在治療期間或治療結(jié)束后利用CT圖像檢測(cè)腫瘤精確位置及影像征象都是有用的［6］，CT表現(xiàn)典型的容易診斷出腫瘤的影像特征，CT表現(xiàn)不典型的診斷較為困難［7］，本研究的目的是研究128層螺旋CT在卵巢癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。本文收集45例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢癌病例，回顧性分析并比較它們的CT影像特征,通過(guò)提高對(duì)卵巢癌影像特征判斷的準(zhǔn)確性以進(jìn)一步提高卵巢癌的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年9月—2018年5月經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的45例卵巢癌患者，年齡21～73歲，平均年齡為47歲，患者無(wú)明顯癥狀或出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部包塊，部分病例有腹水，18例患者CA125、CA199升高。

1.2 研究方法

采用128層螺旋CT（GE 美國(guó)通用電氣公司），掃描參數(shù)：120KV 220mAs,轉(zhuǎn)速0.8s/r,螺距0.984：1，層厚5mm，準(zhǔn)直64×0.625mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘海醇或歐乃派克350mgl/ml，首先對(duì)患者建立肘靜脈通路，使用Ulrich高壓注射器，劑量1.5～2ml/kg，以4.0ml/s快速團(tuán)注?；颊邫z查前充盈膀胱，患者仰臥于檢查床上，掃描前用溫開(kāi)水充盈直腸，已婚女性陰道插氣囊,盆腔掃描范圍為髂嵴或病變上方10mm至恥骨聯(lián)合下緣，腹盆腔聯(lián)合掃描范圍為自膈頂部至恥骨聯(lián)合下緣。值得注意的是，掃描前屬患者屏氣，直至掃描結(jié)束后可正常呼吸。先平掃，然后選用智能追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)行增強(qiáng)三期掃描，隨后根據(jù)掃描所得結(jié)果對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，重建層厚為0.625mm,在后處理工作站（Advantage Windows4.6,GE MedicalSystems）利用多平面重建技術(shù)（MPR），最大密度投影法（MIP）與容積再現(xiàn)（VRT）等進(jìn)行動(dòng)脈期血管重建技術(shù)；以重建層厚為3mm進(jìn)行冠矢狀位重建。

2 結(jié)果

卵巢癌根據(jù)腫塊的不同情況，把卵巢癌分為三組：實(shí)性腫塊組、囊實(shí)性腫塊組、囊性腫塊組。

2.1 實(shí)性腫塊組

影像學(xué)特征為實(shí)性部分占腫塊的2/3以上。年齡為40～65歲，5例，5個(gè)病灶，均為單側(cè)，均位于右側(cè)；4個(gè)腫塊形態(tài)不規(guī)則，1個(gè)腫塊形態(tài)規(guī)則；腫塊大小為3.2×2.6cm～8×10cm，腫塊囊性部分均呈單房，囊壁厚薄不均。實(shí)性成分密度不均勻，4個(gè)病灶邊界不清晰，1個(gè)病灶邊緣較清晰，增強(qiáng)呈明顯不均勻持續(xù)性強(qiáng)化，在動(dòng)脈期有1個(gè)病灶找到供血血管來(lái)源于腹主動(dòng)脈，2例出現(xiàn)中度腹水；1例累及子宮直腸陷窩（圖3）。

表1 囊實(shí)性腫塊組實(shí)性部分特征

2.2 囊實(shí)性腫塊組

影像學(xué)特征為腫塊的1/3至2/3為實(shí)性部分。年齡21～73歲，34例，42個(gè)腫塊；雙側(cè)26例，單側(cè)8例，腫塊大小2×3cm～12×10cm；腫塊囊性部分規(guī)則19個(gè)、不規(guī)則23個(gè)；囊壁厚薄不均35個(gè)，并見(jiàn)突向腔內(nèi)壁結(jié)節(jié)15個(gè)，均勻7個(gè)；腫塊囊性部分有14個(gè)呈單房，28個(gè)呈多房；實(shí)性部分僅呈結(jié)節(jié)狀有6個(gè)、片狀7個(gè)、菜花狀5個(gè)，余24個(gè)出現(xiàn)結(jié)節(jié)和片狀或菜花狀陰影，或結(jié)節(jié)并片狀及菜花狀陰影，均未出現(xiàn)鈣化，囊實(shí)性腫塊組實(shí)性部分特征如表一所示，實(shí)性部分平掃CT值25～40HU，增強(qiáng)后呈明顯不均勻持續(xù)性強(qiáng)化，CT值53～87HU，動(dòng)脈期中有6例找到供血血管起源于腹主動(dòng)脈，8例出現(xiàn)腹盆腔及大網(wǎng)膜的廣泛轉(zhuǎn)移，呈餅狀改變，15例出現(xiàn)腹水征象，密度較高(圖1)。

2.3 囊性腫塊組

影像學(xué)特征為腫塊的2/3以上為囊性部分。年齡45～52歲，6例，6個(gè)腫塊，均為單側(cè)，腫塊呈卵圓形或圓形，大小為3.5×5.5cm～8.6×9.4cm，6個(gè)腫塊邊界較清晰，6個(gè)腫塊囊壁厚薄不均，壁厚0.3～0.5cm，3個(gè)腫塊出現(xiàn)壁內(nèi)小結(jié)節(jié)狀突起，增強(qiáng)掃描除囊壁及結(jié)節(jié)強(qiáng)化較明顯外，其余囊內(nèi)組織未見(jiàn)強(qiáng)化。動(dòng)脈期中有1例找到供血血管起源于腹主動(dòng)脈,1例出現(xiàn)腹水征象（圖2）。

各分組腫塊的相似征象比較如表2所示。

表2 分組腫塊的相似征象

45例卵巢癌病例CT掃描結(jié)果如表3所示。

表3 45例卵巢癌病例CT掃描結(jié)果

3 討論

卵巢癌是發(fā)生于卵巢上皮的惡性腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的80%～90%，是生殖系統(tǒng)所有惡性腫瘤中惡性程度最高的腫瘤［8］。多發(fā)生于圍絕經(jīng)期的婦女，卵巢癌有起病隱匿，早期不易發(fā)現(xiàn)，易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差等特點(diǎn)。

（圖1）盆腔囊實(shí)性卵巢癌

（圖2）雙側(cè)囊性卵巢癌

（圖3）右側(cè)實(shí)性卵巢癌

CT表現(xiàn)典型的卵巢癌容易診斷，但CT表現(xiàn)不典型的卵巢癌及與卵巢癌CT表現(xiàn)相似的其他病變鑒別仍有困難［9］。128層螺旋CT對(duì)卵巢癌的診斷有一定的利用價(jià)值，通過(guò)對(duì)橫斷面圖像的冠、矢狀位重建及腫瘤供血?jiǎng)用}的三維重建，對(duì)腫塊的定位、定性以及腫塊與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系有一定的意義。

3.1 卵巢癌常見(jiàn)的CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

卵巢癌CT常表現(xiàn)為盆腔或腹盆腔腫塊，網(wǎng)膜增厚呈污垢狀、餅狀或結(jié)節(jié)狀，腹水、腹膜種植［10］。卵巢癌是來(lái)源于卵巢上皮的惡性腫瘤，由起源于腹主動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈的卵巢動(dòng)脈供血，卵巢癌雖然其位置變化較多，但他們均與子宮相貼或與子宮韌帶相連，其中心位于附件區(qū)，通過(guò)對(duì)盆腔或腹盆腔腫塊的軸位、冠狀位、矢狀位的影像征象分析及腫塊的供血?jiǎng)用}來(lái)源可明確腫塊的起源，本組病例有8例腫塊的供血?jiǎng)用}來(lái)源于腹主動(dòng)脈，約占18%；腫塊呈囊實(shí)性多見(jiàn)，囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄不均，囊壁或囊內(nèi)間隔有結(jié)節(jié)，增強(qiáng)囊壁、間隔及實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，本組病例有34例為囊實(shí)性腫塊，占76%；8例有大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，占18%；18例有腹水，占40%，且以囊實(shí)性腫塊多見(jiàn)；本組病例顯示腫塊囊壁、分隔及實(shí)性部分均呈中度及明顯持續(xù)性強(qiáng)化，且顯示腫塊實(shí)性成分越多、強(qiáng)化越明顯，惡性程度越高。卵巢癌常見(jiàn)的病理類(lèi)型有漿液性囊腺癌、粘液性囊腺癌。漿液性囊腺癌以雙側(cè)單房囊性多見(jiàn)，囊壁增厚，囊內(nèi)壁失光滑，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，囊壁及間隔偶爾可見(jiàn)鈣化；粘液性囊腺癌以單側(cè)多房大小不等含膠凍樣囊腔多見(jiàn)，囊壁及間隔增厚，體積一般較大。

3.2 卵巢癌需與以下疾病鑒別

3.2.1 卵巢囊腺瘤 腫瘤不是生長(zhǎng)在卵巢內(nèi)部，而是以蒂與卵巢相連，以囊性為主的囊實(shí)性腫塊，腫瘤體積常較大，邊緣光滑清晰，多為圓形或卵圓形，囊壁及間隔均較薄且規(guī)則，厚度一般小于0.3cm，增強(qiáng)呈輕-中度強(qiáng)化，腫瘤標(biāo)志物一般不高。

3.2.2 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 好發(fā)于生育年齡病人，有進(jìn)行性痛經(jīng)，隨月經(jīng)周期加重及不孕等特征，影像上常表現(xiàn)為囊性腫塊，分隔及實(shí)性成分少見(jiàn)，多局限在宮體后外側(cè)，常與周?chē)M織器官粘連分界不清，依出血時(shí)間及程度不同，影像學(xué)表現(xiàn)各異，典型表現(xiàn)為大囊周?chē)橛行∧?，稱(chēng)為“衛(wèi)星囊”，囊腔張力較小，密度較高，有時(shí)可見(jiàn)液液平面，增強(qiáng)囊壁強(qiáng)化，囊腔不強(qiáng)化。

3.2.3 非成熟性畸胎瘤 病人多為年輕人，50%發(fā)生在10～20歲，絕經(jīng)后則罕見(jiàn)，以實(shí)性為主的未成熟的幼稚或胚胎性組織，大多表現(xiàn)為圓或卵圓或淺表分葉狀，增強(qiáng)囊壁及實(shí)性部分呈輕-中度強(qiáng)化，如含脂肪成分對(duì)診斷更有幫助。

3.2.4 子宮漿膜下肌瘤 子宮肌瘤合并壞死囊變時(shí)，可表現(xiàn)為盆腔的囊實(shí)性腫塊，需與卵巢囊腺癌鑒別。子宮肌瘤與子宮間可以有蒂相連，或可見(jiàn)正常卵巢，這是鑒別兩者的要點(diǎn)。此外，增強(qiáng)后卵巢癌實(shí)性部分或間隔、囊壁明顯強(qiáng)化，而壞死囊變的子宮肌瘤實(shí)性部分強(qiáng)化不明顯。

3.2.5 卵巢轉(zhuǎn)移癌 轉(zhuǎn)移到卵巢的常見(jiàn)原發(fā)腫瘤為胃腸道癌、胰腺癌、乳腺癌和子宮惡性腫瘤。多表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢受累，為卵圓形邊界清晰的實(shí)性或囊性腫塊，卵巢輪廓基本保持，原發(fā)腫瘤病史對(duì)診斷尤為重要。

3.2.6 盆腔炎性包塊 病人往往有感染病史，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，下腹痛，病程長(zhǎng)，雙合診檢查觸痛明顯，應(yīng)用抗感染治療包塊縮小，影像表現(xiàn)為實(shí)性、不規(guī)則固定包塊，或?qū)m旁結(jié)締組織炎，呈炎性浸潤(rùn)達(dá)盆壁（冰凍骨盆），與卵巢惡性腫瘤相似，增強(qiáng)炎性包塊不強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化，必要時(shí)可行包塊針刺細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查。

3.2.7 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 以實(shí)性及囊實(shí)性居多，實(shí)性部分常有變性，很少出現(xiàn)壞死、出血，其密度多等于或低于肌肉，多呈輕度強(qiáng)化，囊變區(qū)很少有乳頭結(jié)節(jié)。常出現(xiàn)陰道出血，子宮內(nèi)膜增生或癌。

綜上所述，通過(guò)對(duì)盆腔或腹盆腔腫塊的軸位、冠狀位、矢狀位的影像征象分析及腫塊的供血?jiǎng)用}來(lái)源可明確腫塊的起源，以及根據(jù)腫塊的強(qiáng)化特征，對(duì)腫塊的定位、定性及惡性程度判斷起到非常重要的作用，對(duì)卵巢癌的診斷及鑒別診斷有重要的利用價(jià)值。