DSA引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效觀察

唐育斌 張俊馳 楊連付 劉 鈺

（嘉峪關(guān)市中醫(yī)院放射科 甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈變得彎曲、不規(guī)則膨出、扭曲、擴(kuò)張和伸長，是一種常見疾病。長期靜脈淤血引起營養(yǎng)障礙、色素沉著，甚至形成潰瘍[1]。本研究報(bào)道，本文對(duì)80例下肢靜脈曲張患者采用 DSA 引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療，療效均良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2017年12月嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張病例80例（92條），男37例，女43例，年齡36～68歲，平均年齡（56.2±6.73）歲，左側(cè)38例，右側(cè)30，雙側(cè)12例，病程3-25年，參照美國CEAP分級(jí)，C0-6級(jí)，本組人選標(biāo)準(zhǔn)為C2-C5的患者。排出標(biāo)準(zhǔn)即為禁忌癥。80例患者92條患肢入院時(shí)的CEAP分級(jí)為靜脈曲張C2級(jí)8條，C3級(jí)47條，C4級(jí)30條，C5級(jí)5條，C6級(jí)2條。

1.2 儀器、設(shè)備及材料

德國西門子公司生產(chǎn)的Artis-zeeⅢ floor數(shù)字化平板DSA，數(shù)據(jù)采集速率1幀/s或2幀/s，圖像矩陣1024×1024；術(shù)中使用非離子型對(duì)比劑（碘海醇100ml∶30g，揚(yáng)子江藥業(yè)）；聚桂醇注射液，分子式：C12H25（OCH2CH2）nOh（n=9），分子量：582.8，規(guī)格10ml：100mg（中國陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，10ml/支）；三通閥1只、5ml及10ml注射器各2支以上，6號(hào)頭皮針數(shù)個(gè)，彈力襪。

1.3 泡沫硬化劑制作方法

采用Tessari technique制備技術(shù)，制備方法：采用把裝有2ml聚桂醇注射液的注射器和裝有6ml空氣的注射器連接到三通閥上，快速交換推注注射器內(nèi)的聚桂醇與氣體混合20次，在完成前10次交換后將三通閥關(guān)閉一半，產(chǎn)生均勻細(xì)膩穩(wěn)定性更好的泡沫。

1.4 DSA引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射

術(shù)前先行下肢靜脈造影檢查，主要了解淺靜脈與深靜脈之間有無交通支情況，觀察深靜脈通暢度及排除深靜脈血栓形成可能。術(shù)前根據(jù)站立后曲張靜脈的情況，利用記號(hào)筆標(biāo)記曲張靜脈部位，尤其是嚴(yán)重曲張團(tuán)塊或瘤樣擴(kuò)張血管團(tuán)，以便術(shù)中行多點(diǎn)狀注射；常用的液、氣比例為1∶3～4。我科采用聚桂醇多點(diǎn)栓塞+屬支的硬化技術(shù)治療下肢靜脈曲張，患者取仰臥位，在大腿中上部最靠近隱股靜脈連接處的曲張靜脈處，扎一止血帶，泡沫硬化劑的每點(diǎn)注射用量為2～4ml，即使少量硬化劑溢出靜脈外也不會(huì)出現(xiàn)不良后果，注射的最大泡沫用量應(yīng)小于8ml，注射時(shí)采用雙針法，注射聚桂醇后緩慢按摩曲張靜脈，使其完全硬化；待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射，注射第2處時(shí)可以不用止血帶，如有交通支，可在注射時(shí)用手壓迫交通支，預(yù)防泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈，術(shù)畢，穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30min。對(duì)于術(shù)中沒有完全被硬化的病變，術(shù)后72小時(shí)換藥時(shí)追加硬化劑治療。術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)病例，在病變屬支部位可補(bǔ)充泡沫硬化劑治療。

1.5 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后3天堅(jiān)持穿彈力襪，3天后只需白天穿，彈力襪使用時(shí)間不少于1個(gè)月。術(shù)后給予地奧司明片口服，術(shù)后服用1周，穿刺點(diǎn)局部涂抹七葉皂苷鈉凝膠。患者出院后1、3、6個(gè)月來院復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容主要為靜脈超聲，并對(duì)患肢再次進(jìn)行CEAP分級(jí)，了解曲張靜脈泡沫硬化后閉合情況，有無深靜脈血栓形成，出院后即隨訪半年時(shí)的療效參照CEAP分級(jí)的C分級(jí)及主要臨床癥狀、體征來判斷，CEAP分級(jí)上升1級(jí)或1級(jí)以上為顯著有效；CEAP分級(jí)無變化，但伴有臨床癥狀、體征中的任何一項(xiàng)的改善或好轉(zhuǎn)為有效；CEAP分級(jí)下降一級(jí)或一級(jí)以上，伴或不伴有臨床癥狀的加重為惡化。

2 結(jié)果

我科在DSA引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張80例患者（92條壞肢）均獲得成功，無肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，技術(shù)成功率為100%。泡沫硬化劑用量因人而異，一般每下肢為8～16ml，5例患者術(shù)后第5～15天后并發(fā)淺靜脈炎，皮膚紅腫，有輕微燒灼感，予以抗炎治療、硫酸鎂外敷等對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。治療結(jié)束后半年隨訪顯示：80例患者（92條患肢）顯著有效下肢共69條，有效下肢共23條；有效率100%。有效率=（顯著有效條數(shù)+有效條數(shù)）/治療壞肢總條數(shù)，本組下肢靜脈曲張泡沫硬化治療的有效率為100%，見表1。

表1 聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的治療結(jié)果

3 討論

下肢靜脈曲張是一種常見疾病，嚴(yán)重者常伴有小腿潰瘍或淺靜脈炎，甚至深血栓形成等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)手術(shù)治療靜脈曲張時(shí)，需要在下肢皮膚上作多個(gè)切口，將大隱靜脈一段一段用抽剝器抽出來。這種方法切口長、切口數(shù)量多（一般5～40個(gè)切口，平均18.9個(gè)），創(chuàng)傷大，痛苦多，費(fèi)用高，復(fù)發(fā)率高，病人往往需要住院一周左右[2]。近十年，下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療方法逐步出現(xiàn)，我們采用聚桂醇硬化治療下肢靜脈曲張，其機(jī)制主要為：（1）將聚桂醇硬化劑注入到曲張的靜脈腔內(nèi)，聚桂醇能夠引起血管內(nèi)皮損傷、破壞，從而引發(fā)血小板聚集、黏附。（2）血小板激活后引起內(nèi)源性血液系統(tǒng)反應(yīng)，引起血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集、沉積，即可形成血栓[3]。泡沫硬化劑治療的優(yōu)點(diǎn)為：聚桂醇能夠使得靶血管中的血液得到最大限度的排空。同時(shí)由于藥品的化學(xué)作用使靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生無菌性炎癥，纖維細(xì)胞增生，血栓纖維化，繼而使病變曲張的靜脈腔粘連、閉塞，從而達(dá)到治療的目的[4]。

我科在DSA引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，采用多點(diǎn)栓塞+屬支的硬化技術(shù)，一般需要2人配合手術(shù)，治療時(shí)，從上部的曲張靜脈開始治療，有效的阻斷了反流途徑，預(yù)防深靜脈血栓形成，提高了安全性。注射時(shí)用6號(hào)頭皮針，針的直徑也使泡沫更加均勻。注入的泡沫硬化劑不超過8ml，也有作者報(bào)道不超過10ml，對(duì)此，我們查閱大量文獻(xiàn)資料后認(rèn)為8～10ml不是硬性規(guī)定，而根據(jù)曲張靜脈直徑和個(gè)體差異而定[5]。對(duì)于曲張靜脈的管徑，一般認(rèn)為5mm以下的曲張靜脈，泡沫硬化劑治療效果最好。也有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，泡沫硬化劑對(duì)于粗大曲張靜脈同樣有效，我們治療的最大曲張靜脈管徑約為12mm，對(duì)于15mm以上，甚至粗大達(dá)30mm的曲張靜脈瘤，可以分次硬化，一般2～3次硬化治療后，可以基本閉塞。

聚桂醇治療安全性很高，但也有少見的并發(fā)癥，如注射部位的淺靜脈炎、深靜脈栓塞、局部皮膚壞死、過敏反應(yīng)等，發(fā)生率均較低，給予對(duì)癥治療后均可緩解[7]。絕大多數(shù)患者在術(shù)后曲張靜脈可完全閉合，術(shù)后立即行走和服用地奧司明能預(yù)防深靜脈血栓形成，對(duì)于個(gè)別曲張嚴(yán)重的病變，可分2個(gè)療程治療。

綜上所述，采用DSA引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，能夠減輕患者痛苦，改善癥狀，降低并發(fā)癥，具有經(jīng)濟(jì)、安全、手術(shù)簡單等特點(diǎn)、患者易接受，值得臨床推廣。