超聲診斷瘢痕子宮胎盤植入的現(xiàn)況

尚永玲

天津市北辰區(qū)婦女兒童保健和計劃生育服務中心 (天津 300400)

胎盤植入是指胎盤絨毛異常植入子宮肌層，主要由基底膜發(fā)育不良所致，與原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良、創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷有較大相關性，其中在創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷中前置胎盤以及剖宮產(chǎn)手術史為最常見高危因素[1]。剖宮產(chǎn)術后，切口周圍子宮內(nèi)膜無法正常生長，且肌層較為薄弱，從而出現(xiàn)纖維組織逐步替代肌層與瘢痕部位的現(xiàn)象，一旦孕囊著床于此處，子宮肌層、漿膜層將更易被絨毛穿透。鄭麗坤[2]在妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入的超聲特征研究中提到，與無剖宮產(chǎn)史女性相比，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠發(fā)生胎盤植入概率明顯較大，可高達前者的35倍。此外，當孕囊著床于子宮瘢痕部位時，還可能出現(xiàn)胎盤粘連、前置胎盤等并發(fā)癥，故早期診斷與治療是確保母嬰健康的重要途徑。現(xiàn)就超聲在診斷瘢痕子宮胎盤植入方面的現(xiàn)況做一綜述，以增強對瘢痕子宮胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷的認識，進而為臨床診治提供依據(jù)。

1 胎盤植入的病因及高危因素

過度的滋養(yǎng)細胞侵襲與蛻膜發(fā)育不良為胎盤植入的主要發(fā)病原因，且與胎盤絨毛組織侵襲能力和蛻膜組織間的平衡失調(diào)密切相關，當兩者處于失衡狀態(tài)時，絨毛組織可能向子宮肌層侵入。胎盤植入的高危因素如下。(1)子宮內(nèi)膜損傷：刮宮過度、宮內(nèi)感染、生育過多、多次人工流產(chǎn)等均可造成子宮內(nèi)膜受損，尤其當子宮內(nèi)膜基底層被破壞后，子宮內(nèi)膜功能層將無法得到有效修復，若再次妊娠，可因著床部位底蛻膜發(fā)育缺如或不良而使絨毛更易植入子宮肌層，最終形成植入性胎盤。(2)胎盤附著部位異常：子宮頸部、角部及子宮下段內(nèi)膜均較為薄弱，當胎盤附著于以上部位時，絨毛侵入宮壁肌層風險將增大；此外，林麗華等[3]在探討超聲診斷子宮瘢痕部位胎盤植入的應用價值中通過納入13例子宮瘢痕部位胎盤植入患者進行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲檢查能夠為臨床診治胎盤植入提供重要理論依據(jù)，宮腔操作史、前置胎盤、孕婦高齡(>35歲)等均為導致瘢痕子宮胎盤植入發(fā)生的常見因素。

2 胎盤植入的臨床表現(xiàn)

早期瘢痕子宮胎盤植入根據(jù)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠孕囊的侵入方向可分為兩種，一種向?qū)m腔或?qū)m頸管方向發(fā)展，胎兒有存活可能，但孕期可能會出現(xiàn)致命性出血癥狀；一種向腹腔與子宮切口前方膀胱方向生長，切口破裂概率較大。剖宮產(chǎn)切口妊娠在妊娠5～6周時可出現(xiàn)癥狀，也可在第16周甚至更晚發(fā)生。孕期若出現(xiàn)陰道出血與下腹劇痛應考慮可能為先兆子宮破裂，若存在血流動力學表現(xiàn)或出現(xiàn)休克，子宮破裂可能性則更大。中晚期孕婦可伴有產(chǎn)前陰道出血癥狀，常由胎盤植入合并前置胎盤所致，且在陰道出血的同時，還會伴有腹部持續(xù)脹痛、血尿等癥狀，這可能與穿透性胎盤浸潤至膀胱相關。此外，對于中央性前置胎盤孕婦，在孕期未見陰道出血現(xiàn)象，通常合并胎盤植入可能性較大[4]。

3 超聲診斷研究現(xiàn)狀

再次妊娠的孕期、分娩及產(chǎn)后過程均可受瘢痕子宮的影響。胎盤植入產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)通常無明顯特征，主要依靠超聲檢查進行確診。作為一種操作便捷、無創(chuàng)且無輻射的檢查方式，超聲可探及瘢痕部位妊娠囊，部分可見胚芽及胎心搏動。黃艷麗和方黎明[5]通過納入43例瘢痕子宮妊娠所致嚴重并發(fā)癥患者對超聲在瘢痕子宮妊娠嚴重并發(fā)癥中的應用價值進行探討，發(fā)現(xiàn)超聲檢查共檢出瘢痕妊娠23例，胎盤植入9例。表明超聲能夠發(fā)現(xiàn)部分病灶內(nèi)存在豐富的血流信號，并很好地觀察囊位置，了解子宮肌層、腹腔、盆腔情況等，從而對瘢痕子宮妊娠期嚴重并發(fā)癥做出較為準確的評估，是目前產(chǎn)前診斷的重要篩查工具。

4 超聲診斷分型與診斷標準

4.1 超聲診斷分型

根據(jù)胎盤絨毛到達子宮肌層的程度，可將胎盤植入分為3種類型。(1)胎盤植入：子宮肌層內(nèi)有絨毛侵入跡象。(2)粘連性胎盤：宮肌層未被胎盤絨毛侵入，且胎盤絨毛僅附著于肌層表面。(3)穿透性胎盤;胎盤絨毛穿透子宮肌壁，到達子宮漿面，甚至整個子宮壁被胎盤絨毛穿透，并出現(xiàn)胎盤絨毛附著于膀胱等子宮鄰近器官[6]。

4.2 超聲診斷標準

林麗華等[7]在探討超聲診斷子宮瘢痕部位胎盤植入的應用價值中將超聲診斷胎盤植入的標準歸結(jié)如下：(1)子宮與膀胱壁間分界線變薄、中斷或破損；(2)胎盤覆蓋部位的子宮肌層變薄或消失；(3)超聲檢查顯示膀胱與子宮漿膜交界面的血管增多，胎盤基底或周圍血管分布呈不規(guī)則增多、增粗表現(xiàn)，宮旁血管伴有擴張現(xiàn)象；(4)有剖宮產(chǎn)手術史，胎盤附著于子宮前壁下段。

5 胎盤植入的超聲特征

根據(jù)超聲特征，胎盤植入可分為以下2種類型。(1)孕囊型:經(jīng)超聲檢查，孕婦宮頸管及宮腔中未發(fā)現(xiàn)妊娠囊；在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見孕囊或胎盤絨毛，且隨著孕周的增長，部分妊娠組織將向?qū)m頸與宮腔方向生長，有時可穿透子宮壁；孕婦子宮下段提示有局部隆起征象；孕囊最大直徑為1.4～4.2 cm，且多以圓形或橢圓形呈現(xiàn)，孕囊位于瘢痕憩室部位，少數(shù)孕囊可發(fā)現(xiàn)胚芽、卵黃囊；宮肌層變薄或缺如處存在妊娠組織；孕囊周圍進行超聲檢查時，可探及血流信號。(2)混合回聲包塊:子宮前壁下段局部有異常隆起，且存在不均質(zhì)混合回聲包塊，子宮內(nèi)部可探及中等或低回聲區(qū)域，位于包塊及膀胱間的子宮肌層存在明顯缺如與變薄，包塊最大直徑2.8～6.7 cm，經(jīng)超聲檢查，包塊周圍能夠探及血流信號[8-9]。

6 超聲檢查優(yōu)勢

劉亞坤等[10]在胎盤植入診斷現(xiàn)狀分析研究中，通過對比MRI與超聲在瘢痕子宮胎盤植入診斷中的應用效果發(fā)現(xiàn)，兩者各具優(yōu)點。其中MRI具有成像范圍廣，受骨骼、腸氣、脂肪、胎盤位置影響小等特點，在胎盤位于宮底、后壁的診斷中效果顯著，但因其實施困難，且費用相對較高，故不建議作為篩查手段。與之相比，超聲檢查除無創(chuàng)、無輻射，還具有操作便捷等優(yōu)勢，在檢查過程中可實時、動態(tài)觀察胎盤內(nèi)血流狀況，現(xiàn)已成為診斷胎盤植入的首選方案。

7 減少漏診技巧

在超聲檢查過程中可能會因缺乏對疾病的了解，未對胎盤部位、胎盤后間隙、胎兒位置等進行觀察而出現(xiàn)漏診，臨床檢查時可通過以下幾點進一步減少漏診的發(fā)生。(1)同時進行下段橫切面與多切面連續(xù)掃查，且在掃查過程中需詳細觀察下段瘢痕處子宮肌層厚度；(2)若孕婦有剖宮產(chǎn)手術史，且妊娠囊處于子宮下段，應警惕切口瘢痕妊娠；(3)將超聲檢查與彩色多普勒血流成像(CDFI)相結(jié)合，有利于進一步提高診斷準確度；(4)在未伸入肌層切口內(nèi)部情況下，妊娠囊處于宮腔下段切口表面，且胚胎著床于表面內(nèi)膜時，發(fā)生前置胎盤合并胎盤植入的可能性較大，經(jīng)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于宮腔下段，同時切口表面內(nèi)膜被部分或完全覆蓋，且伴有切口回聲，基層厚度正常；此外，經(jīng)CDFI檢查提示妊娠囊與切口間有豐富血流信號[11-12]。

8 總結(jié)

因瘢痕子宮胎盤植入位置較為特殊，其超聲征象具有典型性，故在臨床診斷中符合率較高，其中胎盤后間隙消失為診斷胎盤植入的主要征象；整個胎盤與子宮前壁下段無明顯分界，并呈現(xiàn)出局部凸向膀胱的混合性回聲，同時團塊較大與血流豐富為最易觀察到的征象；胎盤實質(zhì)回聲不均，且胎盤異常增厚，其內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)較多的液性暗區(qū)為最常觀察到的征象[13]。在實際臨床診斷中，超聲檢查能夠清晰觀察子宮肌層、妊娠囊位置等，有助于了解胎兒與其附屬物情況，通過結(jié)合孕婦相關癥狀、體征，可較好地評估病情，進而為臨床治療提供有力依據(jù)；此外，對于經(jīng)腹超聲檢查結(jié)果為陰性，且被高度懷疑為胎盤植入孕婦，可采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道檢查方式，以進一步提高診斷準確度[14-15]。