結(jié)腸鏡檢查腺瘤檢出率的影響因素

李建新

天津市黃河醫(yī)院 (天津 300110)

結(jié)腸癌屬于發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率在惡性腫瘤中排名前三，腫瘤病死率中排名第二。現(xiàn)階段，我國結(jié)腸癌的發(fā)病率也在不斷上升，嚴(yán)重影響人們的身體健康及生命質(zhì)量。目前，臨床上認(rèn)為篩查和監(jiān)測結(jié)腸癌的主要手段是結(jié)腸鏡，經(jīng)過篩查后可降低該病總發(fā)生率的80%[1]。結(jié)腸癌最主要的癌前病變是結(jié)腸腺瘤，研究發(fā)現(xiàn)腺瘤檢出率(ADR)與結(jié)腸癌有一定的相關(guān)性，可降低結(jié)腸癌發(fā)病率[2]，表明ADR是結(jié)腸癌篩查的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。現(xiàn)就結(jié)腸鏡檢查ADR的相關(guān)影響因素進(jìn)行綜述。

1 腸道準(zhǔn)備情況

腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是結(jié)腸鏡檢查及黏膜觀察順利完成的前提。若腸道準(zhǔn)備較差會(huì)增加進(jìn)鏡難度，延長進(jìn)鏡時(shí)間，縮短退鏡時(shí)間，增加腺瘤漏診，降低腺瘤檢出率，縮短復(fù)查結(jié)腸鏡的時(shí)間，增加結(jié)腸鏡的操作風(fēng)險(xiǎn)及提高檢查費(fèi)用等。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較高時(shí)，ADR顯著提高，而且ADR較高的內(nèi)鏡醫(yī)師可能對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的要求更高，經(jīng)過結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師可對(duì)腸道準(zhǔn)備工作進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，通常不接受腸道準(zhǔn)備工作較差的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以便提高ADR[1]。結(jié)腸鏡重復(fù)檢查可發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較差的患者初次結(jié)腸鏡檢查而未發(fā)現(xiàn)的腺瘤及高危病變，表明腸道準(zhǔn)備工作較差會(huì)直接對(duì)ADR造成影響[3]。住院患者、年老患者及合并多種器官疾病的患者在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量較差，結(jié)腸癌的檢出與腸道清潔度之間沒有關(guān)系，但任何息肉的檢出均和腸道清潔度有關(guān)聯(lián)，息肉檢出率隨著腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的提高而提高。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的好壞使得微小腺瘤及高危腺瘤的檢出率存在明顯差異，微小腺瘤檢出率近乎相同，而高危腺瘤檢出率相差較大，表明腸道準(zhǔn)備充足可明顯提高ADR。采用多因素分析方式發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備情況的OR值為1.21，特別是息肉直徑<9 mm時(shí)，但息肉直徑>9 mm時(shí)，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的好壞對(duì)其檢出率無較大影響。腸道清潔質(zhì)量與腸道準(zhǔn)備操作指南的遵守情況、腸道清潔劑服用的時(shí)間，以及用藥后等待結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間有關(guān)。腸道準(zhǔn)備藥物一般劑量較大，對(duì)患者治療依從性有一定的影響，腸道準(zhǔn)備中將藥物分劑量使用可顯著提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及患者的耐受性，進(jìn)而顯著提高ADR。

2 退鏡時(shí)間

退鏡時(shí)間的充足可保證內(nèi)鏡醫(yī)師仔細(xì)對(duì)結(jié)腸黏膜進(jìn)行觀察，結(jié)腸鏡檢查的退鏡時(shí)間關(guān)系A(chǔ)DR的高低。如果內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，則盲腸到達(dá)率之間無明顯差異，但是ADR之間有明顯差異，一般為14.2%～27.4%，其原因主要是內(nèi)鏡醫(yī)師退鏡時(shí)間上存在較大的差異性，ADR隨著退鏡時(shí)間的延長而提高[4]。退鏡時(shí)間延長的原因主要是右半結(jié)腸腺瘤及小腺瘤的檢出增加，但退鏡時(shí)間>10 min時(shí)ADR的提高并不明顯，這也表明平均退鏡時(shí)間>6 min對(duì)高危腺瘤的檢出并沒有影響。目前采用特殊的手段對(duì)腺瘤進(jìn)行觀察并沒有一定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此，將其定義為最短退鏡時(shí)間為6 min不能滿足對(duì)結(jié)腸癌的觀察。部分專家認(rèn)為除去息肉切除及活檢的時(shí)間后，退鏡時(shí)間6～10 s比較合適，這樣才可以在退鏡過程中對(duì)結(jié)腸癌的情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。

3 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)背景

結(jié)腸鏡檢查醫(yī)師對(duì)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量有著重要的影響。內(nèi)鏡檢查醫(yī)師的不同對(duì)ADR的影響也會(huì)不同。結(jié)腸鏡篩查質(zhì)量指南中指出即使內(nèi)鏡檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)豐富，也要求每年保證結(jié)腸鏡檢查200～300例，目的是保證內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查的準(zhǔn)確度及臨床診斷的高質(zhì)量[5]。有研究表明，內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)及診斷經(jīng)驗(yàn)達(dá)到一定熟練程度后，可能對(duì)結(jié)腸鏡篩查的影響不明顯，為此將內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)分為<5年、5～10年、>10年3個(gè)時(shí)間段，進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查后發(fā)現(xiàn)ADR之間無明顯差異[3]。有關(guān)調(diào)查顯示，將有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師和正在內(nèi)鏡培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行比較，前者ADR顯著高于后者，但是后者在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作可顯著提高ADR，包括小腺瘤的ADR也明顯升高。如果無上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)，內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師的ADR為17%，如果有上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)，內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師的ADR為25%。因此，有上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督和指導(dǎo)的內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師的ADR顯著高于內(nèi)鏡培訓(xùn)醫(yī)師單獨(dú)完成的ADR(OR=1.32)[6]。如果內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富，則有無上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督對(duì)ADR的影響不大。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸專業(yè)醫(yī)師與胃腸專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)師之間比較，其ADR無明顯差異，病變檢出主要在于醫(yī)師的臨床意識(shí)、職業(yè)素質(zhì)以及專業(yè)技能。內(nèi)鏡醫(yī)師的操作水平對(duì)結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量有著重要的影響。

4 輔助觀察及成像方法

傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查方法需要采用輔助手段，可以提高腺瘤檢出率。相比于傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查，高分辨力染色內(nèi)鏡檢查對(duì)小腺瘤及扁平腺瘤的檢出率明顯較高。研究發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，染色內(nèi)鏡檢查的ADR明顯較高，尤其是對(duì)鋸齒狀腺瘤及扁平腺瘤的檢出率，但是對(duì)高危腺瘤的檢出率不甚明顯。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查和染色結(jié)腸鏡檢查對(duì)ADR均沒有較大的影響，兩者差異性不顯著。將透明帽安裝在結(jié)腸鏡的前端，可將折疊及皺皮口側(cè)部位的結(jié)腸黏膜充分展現(xiàn)出來，這表明透明帽可幫助結(jié)腸鏡進(jìn)行輔助觀察，其ADR為49.3%，相比于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查ADR為39.1%明顯升高。在結(jié)腸鏡前端安裝透明帽后與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查相比，其檢出的腺瘤數(shù)量明顯增加。但是透明帽的安裝會(huì)縮短盲腸到達(dá)的時(shí)間，特別是對(duì)于無經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師，盲腸到達(dá)時(shí)間明顯縮短。經(jīng)過反復(fù)性的沖洗吸引可將腸道廢物全面清潔，提高總體ADR，約為8%，而近端結(jié)腸的ADR可提高11%，近端結(jié)腸<10 mm ADR升高12%。腸道沖洗會(huì)延長結(jié)腸的檢查時(shí)間，部分專家將腸道沖洗吸引結(jié)合透明帽結(jié)合使用，發(fā)現(xiàn)可縮短檢查時(shí)間，提高ADR[7]。

5 盲腸到達(dá)情況

結(jié)腸鏡檢查的最終部位是盲腸，也只有檢查到盲腸才證明是對(duì)整個(gè)結(jié)腸的檢查，否則會(huì)缺少對(duì)某些腸道黏膜的觀察，降低了ADR[8]。結(jié)腸鏡檢查不完全的乙狀結(jié)腸篩查的ADR為8.6%～15.9%，相比于全結(jié)腸鏡檢查的ADR明顯較低。因此，完全結(jié)腸鏡檢查最基本和最重要的要求也就是盲腸到達(dá)。目前臨床上結(jié)腸鏡篩查盲腸到達(dá)率的要求在95%以上[9]。

6 其他影響因素

結(jié)腸鏡操作規(guī)模及水平之間的差異性對(duì)ADR也有一定的影響，不同醫(yī)院結(jié)腸鏡操作水平以及規(guī)模存在較大的差異，其ADR為13.0%～31.5%。腺瘤直徑的大小對(duì)結(jié)腸鏡檢查ADR也存在影響，直徑<5 mm時(shí)漏檢率為20%～30%，直徑6～9 mm時(shí)漏檢率為10%～15%，直徑>10 mm時(shí)漏檢率為2%～12%，表明隨著腺瘤直徑的增加，ADR越高。ADR與患者的性別、年齡及初次診斷等有關(guān)，研究指出，男性的ADR較女性高[10]，年齡越大，其ADR越高，30歲患者的ADR約為14.6%，而70歲患者的ADR約為35.2%。吸煙史及家族史對(duì)結(jié)腸鏡檢查ADR有一定影響。

7 總結(jié)

結(jié)腸癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，需要及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。臨床上采用結(jié)腸鏡進(jìn)行觀察，降低了左半結(jié)腸癌的發(fā)病率，將右半結(jié)腸癌的發(fā)病率降低了50%，同時(shí)降低了不同臨床分期及不同年齡段的結(jié)腸癌發(fā)病率。目前，結(jié)腸鏡檢查ADR的高低與腸道準(zhǔn)備情況、退鏡時(shí)間、內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)背景、輔助觀察，以及成像方法、盲腸到達(dá)情況、結(jié)腸鏡操作水平等有關(guān)。