C3型骨盆骨折伴右側股骨上段骨折患者的護理一例

施思，劉曙(通信作者)

1 無錫市中醫醫院脊柱脊髓科 (江蘇無錫 214000)；2 江蘇省人民醫院骨傷科 (江蘇南京 210029)

隨著交通和建筑業的迅猛發展，骨盆骨折人數日漸增多。骨盆骨折往往是高能量創傷所致，傷勢重、合并傷多、病情復雜，其病死率高達10%，C3型骨盆骨折是旋轉及縱向均不穩定且合并髖臼骨折的骨折，是骨科治療與護理的重點和難點[1]。2018年7月13日江蘇省人民醫院骨科收治1例C3型骨盆骨折患者，通過采取基于患者病情及手術問題的治療與護理措施，患者恢復良好，現總結護理經驗，報道如下。

1 病例資料

患者男，49歲，因車禍致全身多發傷，當地醫院的X線片示右側髂骨翼、髖臼、骶骨翼、股骨上段及左側恥骨上下支粉碎性骨折。給予臥床制動固定骨盆，行右側脛骨結節骨牽引，抗休克、輸血、消炎、止血、抑酸等對癥處理，為進一步治療，于2018年7月13日23:30轉入骨科。入院診斷：骨盆骨折(左側恥骨上下支骨折、左側坐骨下支骨折、右側髂骨骨折、骶骨骨折；右側髖臼骨折；右側股骨上段骨折；多處軟組織挫傷)。護理查體：體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓135/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清楚，貧血貌，腰大肌、右側髂腰肌血腫，右大腿腫脹，會陰部可見陰囊腫脹淤青，右下肢脛骨結節骨牽引在位，雙側足背動脈搏動存在；留置尿管通暢，尿色淡黃質清；骶尾部、足跟部等受壓部位皮膚完整。

2 治療

患者7月15日血壓101/62 mmHg，心率102次/min，休克指數1.0，實驗室檢查示血紅蛋白69 g/L，血小板65×109/L，予以輸注紅細胞4 U、血漿600 ml、血小板10 U；7月16日在全身麻醉下行髖臼骨折+骨盆骨折+股骨干骨折切開復位內固定術，置髂窩切口引流管1根、腹正中切口引流管1根；7月17日術后第1天患者血壓96/57 mmHg，心率110次/min，休克指數1.15，切口引流24 h共引出血性液體540 ml，實驗室檢查示血紅蛋白101 g/L，白蛋白26.9 g/L，予以輸注紅細胞2 U、血漿375 ml及人血白蛋白50 ml；患者術后股骨術口敷料濕染明顯，有淡黃色清亮液體滲出，為防止術口感染，給予抗生素治療并加強換藥。患者入科后持續心電監護、吸氧，給予輸血、抗感染、保護胃黏膜促進腸功能恢復、消炎止痛、營養神經、保肝、化痰、活血化瘀、靜脈營養、促進骨愈合等治療。術后逐漸恢復好轉，出院前患者飲食睡眠均正常，全身皮膚無褥瘡，無咳嗽咳痰，無護理并發癥，于7月29日順利出院。

3 護理

3.1 低血容量護理

密切觀察患者情況，給予心電監護監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度變化，并注意患者的意識、表情、肌張力變化、呼吸形態；密切觀察尿量變化，記錄每小時尿量、24 h出入量；低血容量休克患者細胞處于缺氧狀態[2]，患者平靜狀態下指脈氧88%，予以氧氣持續6～8 L/min鼻導管吸入。若患者出現煩躁、出汗、脈搏細數速、尿量減少等血容量不足的癥狀，或術后傷口引流液每小時>100 ml，及時匯報醫師[3]。開放兩條靜脈通道，遵醫囑滴注乳酸鈉林格氏液、0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉注射液、懸浮紅細胞、冰凍血漿、人血白蛋白等，補充血容量及電解質，維持水電解質及酸堿平衡，遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度根據患者血壓、脈搏、每小時尿量隨時調整。7月25日患者血壓112/71 mmHg，心率72次/min，休克指數0.64，尿量70 ml/h，未吸氧平靜狀態下指脈氧96%，血紅蛋白115 g/L。

3.2 皮膚護理

骨盆骨折患者較一般骨折患者并發褥瘡的可能性顯著增加，本研究患者骨盆多處骨折，右側股骨上段骨折，無法側臥，翻身會影響骨盆穩定，導致劇烈疼痛，入科Braden評分15分。患者取平臥位，臥氣墊床，2名護士分別在床兩側保持骨盆穩定，1名護士下壓氣墊床，將鏡子放置在臀部下方，通過手電筒照鏡子，利用反光觀察局部皮膚狀況，盡量減輕患者的痛苦；每2小時下壓氣墊床局部減壓，每4小時觀察1次皮膚情況。患者術前右側脛骨結節骨牽引在位，為患者抬高患肢，踝部使用踝圈，保持足跟懸空，同時保證小腿上方和兩側靠近牽引弓部分皮膚不受壓，防止發生牽引造成的褥瘡。術后指導患者可利用床上吊環做引體運動。患者住院期間未發生皮膚問題，出院前Braden評分16分。

3.3 陰囊腫脹的護理

患者陰囊腫脹嚴重，我們用一塊20 cm×10 cm的清潔柔軟棉墊將陰囊兜起抬高，可以明顯加快組織的血液回流，加速炎性反應的消散和水腫的緩解；骨盆骨折患者因重度創傷體質虛弱、疼痛、高熱、長期臥床等原因極易出汗而使會陰部潮濕并產生異味，要保持會陰清潔、干燥，加強透氣性，保持病室溫度25 ℃左右，減少出汗，并及時更換潮濕的棉墊[4]，用柔軟棉墊將陰莖、陰囊、大腿皮膚隔離，增加局部的透氣性，噴灑賽膚潤，預防局部潮濕時腫大的陰囊壓迫大腿內側皮膚而產生褥瘡；同時采用50%硫酸鎂浸泡無菌紗布，將浸泡好的紗布濕敷陰囊部位，但要避免硫酸鎂干結后摩擦陰囊引起皮膚炎性滲出伴紅腫，嚴密觀察陰囊皮膚情況，避免破潰感染；每日行紅外線局部照射，15～20 min/次，3次/d[5]，擴張血管，改善微循環，促進局部組織消腫，并密切觀察患者有無疼痛、燒灼等不適。患者陰囊腫脹逐步消退，無皮膚破損。

3.4 心理護理

骨盆骨折發生突然、病情復雜、疼痛明顯，患者會立即失去自由活動能力，心理壓力大，入院后沉默寡言，對預后表示焦慮擔憂，心理負擔重，我們耐心講解有關知識，使患者正確理解疾病發展及預后；做好勸導安慰工作，解除患者思想負擔，使其保持良好的精神狀態，使臟腑氣血功能旺盛，提高抗邪能力，促進疾病向好的方向轉化。實施護理措施時動作輕柔、操作規范，注意保護患者的隱私，檢查患者皮膚時拉好床簾遮擋病床，特別是觀察陰囊腫脹時注意遮蓋會陰其余部位，維護患者尊嚴。及時了解患者在睡眠、飲食、生活等方面的需要，在得知患者每頓只進食少量粥湯后，指導家屬可給予其溫熱易消化流質飲食，教會家屬五紅水的制作方法以補益氣血，購買勻漿膳為患者補充營養，避免進食易產氣的食物，如牛奶、豆漿等；教會患者功能鍛煉的方法并督促鍛煉，給予鼓勵，增強患者恢復的信心。患者經講解后情緒穩定，未有嚴重心理問題。

3.5 骨牽引的護理

骨牽引是利用牽引力和反牽引力作用于骨折部，達到復位或維持復位固定的治療方法[6]，但患者由于右下肢脛骨結節行骨牽引，活動明顯受限，易引起各種并發癥，因此，針對性的護理尤為重要。隨時觀察牽引肢體的皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，有無足下垂等神經損傷癥狀；觀察牽引肢體的位置和角度，牽引繩與肢體的長軸保持在一條直線上；告知患者家屬牽引繩上不壓被服；牽引重錘要保持懸空。牽引針眼感染是骨牽引治療中較常發生的并發癥，針眼護理是預防針眼感染、保證骨牽引正常進行的一項重要護理內容[7]，責任護士建立骨牽引患者牽引針眼護理記錄單，每日觀察針眼處敷料≥4次，并按針眼滲出分級[8]進行換藥(Ⅰ級每周1次；Ⅱ級每周2次；Ⅲ級每天更換，如滲出較多隨時更換[9])，用無菌剪將優韌寧敷料(5 cm×5 cm)剪一合適的開口，將其平整地覆蓋在針眼周圍[10]。患者7月16日手術后去除骨牽引，骨牽引在位期間未發生針眼感染。

3.6 管道的護理

(1)導尿管的護理。囑患者多飲水，每日飲水量2 500 ml；保持尿管通暢，勿折疊扭曲，觀察尿液的色、質、量；每天行會陰護理2次，預防泌尿系感染。患者于7月19日拔除導尿管，置管期間未發生尿路感染。(2)傷口及引流管的護理。患者手術切口大，術后帶回兩根傷口引流管：髂窩引流管1根、腹正中切口引流管1根。妥善固定引流管，保持引流管通暢，每班記錄引流瓶內的引流量。密切觀察傷口敷料情況，傷口有無紅腫、壓痛，監測患者體溫變化。患者右側髂窩切口及股骨術口滲出明顯，敷料常濕染，滲出液為淡黃色清亮液體，及時匯報醫師進行換藥；患者生化檢查白蛋白低，提高患者營養對傷口愈合尤為重要，做好患者靜脈高營養的護理，每日從靜脈輸入一定量的白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，維持體內正氮平衡；當患者術后腹脹好轉后鼓勵患者通過增加營養提高自身免疫功能，適當攝入高蛋白、高熱量、富含多種維生素的膳食，調節機體內環境的平衡。患者傷口引流管于7月25日拔除，出院前傷口敷料干燥，未見明顯感染，切口稍紅，無滲液，皮溫正常，皮膚張力正常，未發生傷口感染。

3.7 預防下肢深靜脈血栓

北京積水潭醫院高小雁和彭貴凌的回顧性調查發現，在下肢骨折患者中，髖部骨折深靜脈血栓的發生率為11.7%，多發骨折發生率為17.8%，骨盆骨折發生率為20.0%[3]，深靜脈血栓形成后可導致下肢腫脹、疼痛等癥狀，甚至影響患者生命安全，而護理干預有助于預防下肢深靜脈血栓的形成。患者入院后Autar評分15分，護士從基礎預防、物理預防、藥物預防3個方面給予患者專業的護理。(1)基礎護理：進行常規靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者多飲水，做深呼吸及咳嗽動作；抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；指導并幫助患者進行雙下肢踝泵運動，5 min/次，5～8次/ d，促進下肢血液循環；為患者按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等，按摩方向由肢體遠端向近端。(2)物理預防：每天上下午使用足底泵各1 h。(3)藥物預防：遵醫囑使用抗凝藥物低分子肝素皮下注射，同時注意觀察有無不良反應的發生。住院期間患者未發生下肢深靜脈血栓。

3.8 康復護理

3.8.1功能鍛煉

由于患者長時間臥床，易發生關節僵硬，鼓勵患者凡可活動的關節堅持功能鍛煉。早期活動上肢，以利心肺功能；術前對行骨牽引的患肢，要注意踝關節的背伸活動，避免足下垂[11]。功能鍛煉的具體措施如下：(1)患者入院后在病情平穩的前提下，指導其做擴胸運動，30個/次，2次/d；上肢各關節主動屈伸，30個/次，2次/d；踝泵運動，5 min/次，5～8次/d。(2)術后回室麻醉恢復后，即督促患者進行踝關節的跖屈和背伸運動，5 min/次，5～8次/d。(3)術后第1天增加股四頭肌靜力收縮的練習，15 min/次，3次/d，防止肌肉萎縮。(4)術后第3天起指導患者進行膝關節、髖關節的被動伸屈活動，15 min/次，3次/d，隨著腹部傷口的愈合及骨折的固定，鼓勵患者利用四肢的力量進行抬起上身訓練，利用吊環做引體、抬臀運動，10個/次，2次/d。(5)術后第7天增加膝關節、髖關節的主動伸屈運動，15 min/次，3次/d。住院期間患者能配合完成上述鍛煉。

3.8.2胃腸道的恢復

護理過程中嚴密觀察患者有無腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失等癥狀，預防腸梗阻。指導家屬于患者腹部順時針環形按摩其腹部，3次/d，5 min/次，少食多餐，不宜吃豆漿、牛奶等甜食及易產氣的食物。教會患者行擴胸運動，通過呼吸肌和膈肌的運動間接幫助其消化道蠕動，因此能夠起到緩解腹脹的作用。食欲正常后指導患者進食雞魚肉蝦蛋奶、新鮮蔬菜水果及豬肝、血制品、黑木耳、貝類、大豆等高蛋白、高維生素含鐵豐富食物，保證患者充足的營養素攝入，利于機體修復。

3.8.3生活自理能力訓練

患者入院Barthel指數評分20分，生活自理能力為重度依賴。在與患者交流的過程中，了解到患者渴望自己能夠刷牙、洗臉、吃飯，針對患者提出的要求，我們采取循序漸進的方法，告訴患者鍛煉上肢力量的重要性，并與患者一起探討臥床時如何洗臉、刷牙，囑家屬備好帶有吸管并且密封的水杯，保證患者能自行取水飲用。術后適當搖高床頭，告訴患者可以自行進食；病情允許后，指導患者配合穿脫衣褲，患者出院前可自行洗漱、飲水、進食，Barthel指數評分35分。

3.8.4出院指導

患者于術后2周出院，出院前發放功能鍛煉計劃表，囑其按時按計劃進行功能鍛煉，避免早期負重及超負荷鍛煉；加強營養，進食一些高維生素、高鐵、果膠含量高、高蛋白、高鈣等類型的食物，有助于消化的同時補血，以保證患者體內的營養平衡[12]，利于機體修復；傷口避免水等污染物，防止感染；多行踝泵運動預防深靜脈血栓；按規定時間復診。

4 討論

骨盆骨折常見于高能量損傷，Tile分型基于骨盆垂直面的穩定性、后方結構的完整性及外力作用方向將骨盆骨折分為A、B、C三型，病情嚴重程度逐漸增加。C型是旋轉和垂直均不穩固的骨盆環損傷，后側骶髂部穩固布局完全損壞，骶棘和骶結節韌帶完全扯破，如果合并髖臼骨折，即為C3型骨盆骨折。由于骨折區出血較快、較多，加之高能量損傷常合并其他部位損傷，其早期病情較為兇險、嚴重[13]，骨盆為松質骨，自身出血較多，盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷，嚴重骨盆骨折常有大量出血(1 000 ml以上)，患者可表現為程度不等的休克癥狀，因此需密切監測患者生命體征，建立靜脈通道，重點做好抗休克治療。

由于臥床時間長，患者易發生肌肉廢用性萎縮與關節僵硬或下肢深靜脈血栓，應早期積極進行康復訓練，根據患者的具體情況由被動逐步過渡到主動，由單關節到多關節，先易后難，循序漸進[14]，定時定量，出院后主動回訪，建立聯系，進行相關指導。嚴重創傷患者易出現高代謝狀態，科學合理的臨床營養支持尤為重要，還需對嚴重創傷患者進行營養狀況評估，制定營養支持治療計劃，給予營養支持治療[15]，重視患者出院后的營養支持。

總之，我們應根據患者的實際情況給予其專科化的細致護理，減輕痛苦，打消心理顧慮，積極防止并發癥的發生，促進患者恢復。