顳骨HRCT掃描及面神經管曲面重建在外傷性面癱中的應用價值

魏忠榮 李世華 陳 濤 戴維思

（1云南省玉溪市人民醫院CT室 云南 玉溪 653100）

（2云南省玉溪市人民醫院耳鼻喉科 云南 玉溪 653100）

面神經管（Facial canal，FC）位于顳骨巖錐內，通常按其解剖行程分為迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲段及乳突段[1]，頭部及顳骨外傷骨折累及面神經管時，易引起面神經損傷，導致周圍性面癱。由于面神經管管腔較纖細，走行迂曲，常規層厚橫斷位掃描難以顯示面神經管全程，尤其在面神經管骨折時常難以顯示骨折線而漏診。近年來應用高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）顳骨薄層掃描及面神經管曲面重建（curved-planar reconstruction，CPR）在面神經損傷的定位診斷中發揮著越來越重要的作用。基于此，本文通過回顧性分析2012年—2016年我院50例外傷所致周圍性面癱患者的顳骨HRCT影像資料，探討HRCT薄層掃描及面神經管CPR技術在外傷性面癱診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2016年1月云南省玉溪市人民醫院經臨床確診為單側性外傷所致周圍型面癱患者50例（左例28例，右例22例），均行顳骨HRCT及面神經管曲面重建，男35例，女15例，年齡8歲～75歲，平均年齡（43.4±12.8）歲，排外中耳及外耳畸形。外傷原因：車禍21例，高空墜落傷13例，摔傷11例，砸傷5例。患者均有周圍性面癱，合并外耳道出血32例，腦脊液耳漏5例，頭暈13例，耳鳴10例，聽力減退14例。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司128層lightspeed volume CT（VCT）及ADW4.6工作站，50例均行顳骨HRCT掃描：掃描范圍以外耳孔為中心，覆蓋乳突尖部至顳骨巖錐上緣之范圍；掃描類型Axial，基線為平行于聽眥線；管電壓120kV，管電流200mA，以聽小骨為中心雙側獨立重建，重建矩陣512×512，重建視野12cm，重建圖像層厚0.625mm，重建間隔0.625mm，重建方式采用高分辨率Bone重建方式，窗寬3500～4000Hu，窗位500～700Hu。

面神經管CPR方法：將薄層重建數據傳送至ADW4.1或4.6工作站中，在軸位圖像顯示內聽道入口層面，使用CPR功能鍵結合鍵盤上Shift鍵，沿面神經管走行，在翻動層面的同時，將坐標中心置于該層面沿著面神經管的中央做標記，經迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲段直至出莖乳孔層面以下3～5cm左右。

1.3 面神經管骨折判斷

由2名熟悉顳骨解剖結構的影像科高年資醫師對圖像進行分析評估，意見有分歧時，經協商后達成一致意見。A：按骨折線走行將骨折類型分為三型[2]：①縱行骨折，其骨折線大致平行于顳骨巖部長軸；②橫行骨折，其骨折線大致垂直于顳骨巖部長軸；③混合型，前兩型骨折線均有。B：面神經管骨折，按解剖部位分為迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲段、乳突段。骨折直接征象：骨折線貫穿骨管、骨管斷裂或斷離；間接征象：骨管周圍軟組織影、壁密度降低、面神經管裂隙增寬，膝狀神經窩擴大、聽骨移位、中耳腔隙內軟組織影[3]。

2 結果

2.1 CT征象及面神經管受累情況

50例外傷性面癱患者中，顳骨骨折46例：其中縱行骨折29例，橫形骨折10例，混合型7例，鼓室及乳突蜂房積液積血43例，聽骨鏈骨折或脫位5例；結合CPR顯示骨折線累及面神經管38例（其中縱行骨折22例，橫行骨折9例，混合骨折7例均累及面神經管）：膝狀窩21例，鼓室段10例，乳突段4例，錐曲2例，迷路段1例。

2.2 手術路徑結果與CT對照

根據術前CT檢查結果提示及臨床評估，24例損傷累及膝狀窩或迷路段的選擇行中顱窩-膝狀神經節路徑減壓，26例損傷累及膝狀窩及以下的行乳突路徑減壓莖乳孔-迷路段路徑減壓，手術于檢查后1w內進行，術中可見面神經不同程度的腫脹，其中明顯腫脹21例，中度腫脹18例，輕度腫脹11例。面神經管受累范圍以直接或間接觀察到的骨折征象為標準：術中見面神經管不同部位節段骨折線及局部碎骨片共計42例。面神經管骨折發生率由高至低分別為膝狀窩52.38%（22/42）、鼓室段28.57%（12/42）、錐曲段9.52%（4/42）、乳突段7.14%（3/42）、迷路段2.38%（1/42），HRCT與手術診斷面神經管骨折對照情況見表1。

圖1：正常面神經管曲面重建：顯示面神經管各段（迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲段及乳突段）顯示清晰，骨壁連續光滑，管腔未見狹窄（白箭示）。圖2：面神經管管鼓室段及錐曲段骨折，管腔狹窄（黑箭示），鼓室積血（白箭示）。

3 討論

外傷性面癱的常由顳骨骨折累及面神經管所致，對于此類面癱患者，及早行面神經管減壓術對患者預后至關重要。而面神經管骨折位置不同手術入路不同，通常累及膝狀窩或迷路段時，需經中顱窩入路；累及鼓室段和（或）乳突段則需經乳突入路，骨折部位距中樞越遠，面神經減壓術效果越好[4]。術前檢查初步確定面神經損傷部位、程度，對耳科醫師制定手術方案、判斷預后十分重要[5]。本組病例中，92%（46/50）的外傷性面癱由顳骨骨折引起，其中縱行骨折多見，橫行骨折略少，但后者較前者更容易累及面神經管，累及率90%（9/10），這與文獻報道相符[6]。

CPR顯示骨折線累及面神經管38例，手術證實面神經管骨折42例，膝狀窩骨折發生率最高為52.38% （22/42），與以往國內外學者[3，7-8]報道相似，可能的原因為：①膝狀神經節為面神經局部膨大，此處面神經管相對較窄且骨壁較薄；②大部分顱腦外傷為鈍挫傷，此處位于近顳骨巖尖部，外力經顳骨傳入時無空氣緩沖，而直接作用于菲薄的骨壁。骨折的第二好發部位是鼓室段28.57% （12/42），發生率最低的部位是迷路段，約2.38%（1/42），這可能與鼓室段面神經管骨壁菲薄、迷路段位置深在有關[8]。

面神經管是位于顳骨巖錐內的潛在骨性管腔，開口于內耳道，管腔較纖細，常規層厚（3～5mm）及視野（FOV）常難以將其顯示；且面神經管走行迂曲，且不在同一平面，普通CT選擇多方位掃描雖可以顯示面神經管的局部，但實際工作中卻常難以行多方位直接掃描[9]；應用HCRT軸位掃描、小視野（FOV）薄層重建、冠狀及矢狀位圖像中雖能在連續層面內觀察各節段的變化，但缺乏直觀性，不利于觀察面神經管病變及其與周圍解剖結構的關系。而此時CPR技術則顯示出其優勢，通過CPR技術可直觀顯示面神經管全程走行、形態及管壁等骨性結構（圖①）。本組患者進行CPR后均可清楚顯示面神經管全程走行、形態和管壁情況；同時在需要對比時可將雙側顳骨段面神經管全部顯示在同一幅圖像上加以對比分析，對骨折線、碎骨片的顯示以及面神經管與周圍毗鄰結構的關系顯示更加直觀（圖②）。本組外傷性面癱病例，顳骨骨折46例，陽性率為92.00%（46/50）；術前診斷面神經管骨折38例，定位準確率為90.48%（38/42），為臨床治療提供了有極有價值的信息。

但CPR技術為通過薄層原始數據進行重建，圖像有一定的失真，而且重建圖像的精確程度高度依賴于圖像后處理者描繪的技術水平[10，11]。因此，清晰銳利的橫軸位圖像、對面神經管正常解剖走行的熟練掌握及圖像后處理者的技術水平對獲得精良的面神經管CPR圖像至關重要。本組資料全部由2名影像科熟悉顳骨解剖結構的高年資醫師對圖像進行重建、評估分析，以求盡可能減少誤差。本組病例中術前面神經管骨折漏診4例，分別為：膝狀窩1例、鼓室段2例及錐曲段1例，結合以往報道[12]原因可能為：①本身骨折線較纖細，而CT的分辨率不足以顯示面神經管的骨折線；②當顳骨骨折較長時，鼓室內充填大量纖維肉芽組織包繞面神經，CT 不易發現面神經管損傷；③當2個或3個部位同時發生損傷時，膝狀神經節及后膝段（錐曲段）損傷較為常見且較易漏診；④由于CPR技術的局限性，重建過程中未能將面神經管骨折線顯示出來。此外，有文獻報道[13]：MRI在顯示面神經本身病變上優于CT，尤其是三維MRI增強檢查對于顯示神經水腫較為敏感，若顯示面神經增粗或異常強化則提示有病變存在；因此，對HRCT掃描及CPR顯示面神經管完整的外傷性面癱患者，應結合MRI增強檢查。

綜上所述，顳骨HRCT掃描及CPR技術可清晰顯示面神經管全程及骨折累及的部位，對外傷性面癱的術前定位診斷具有重要價值，可對耳科醫師手術入路、治療方案的制定提供客觀依據。