肝癌分子靶向藥物治療影像學療效評價進展

李書有

（廣西醫科大學附屬武鳴醫院腫瘤科 廣西 南寧 530199）

我國現階段常見惡性腫瘤之一，臨床研究證實[1-2]，我國每年新增肝癌人數達到70萬，我國新發病人數占全球55%。隨著醫學研究不斷深入，對肝癌治療研究取得新進展，分子靶向治療成為干預肝癌患者重要措施之一，上述治療能有效針對腫瘤發生、發展過程中重要大分子物質，上述治療能參與腫瘤細胞發展過程中細胞信號傳遞、生物學途徑靶點，能抑制腫瘤細胞信號傳導，相應控制基因表達、生物學行為改變，并阻止腫瘤血管生成，能起到抑制腫瘤細胞生長、繁殖，發揮抗腫瘤作用，進一步抑制腫瘤生長，減少轉移[3-4]。目前肝癌療效評價主要采用基于影像解剖學（CT/MRI）的評價，本文就臨床相關影像學檢查在肝癌靶向治療后療效評價中的研究進展進行綜述，具體如下。

1 肝癌治療療效影像學評價標準

1.1 WHO標準

通過對腫瘤直徑測量并計算出體積從而得出治療效果，將治療效果可分為以下四個標準：完全反應（CR）、部分反映（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD），當CR聯合PR時定義為腫瘤治療有反應，SD聯合PD則表示治療無反應[5]。長期臨床實踐過程中，由于各個醫院醫師對腫瘤病灶測量、評價方式存在一定差異，部分患者因存在多個病灶，因此，WHO標準應用于臨床多種腫瘤類型病灶中相應作出分類評價，對于未檢測到病灶數目無法明確作出統計，應用過程中會產生誤差，影響到實際判斷。但隨著我國影像學技術發展，WHO標準準確性并不一致。

1.2 RECIST標準[6]

1999年歐洲癌癥治療組織、美國國家癌癥研究所、加拿大國家癌癥研究所在WHO標準上所提出RECIST標準，并保留原有CR、PR、SD、PD對疾病相應描述，但將腫瘤直徑測量方式由雙徑測量改變為單徑測量。中晚期肝癌常采用臨床采用動脈化療栓塞術、分子靶向藥物治療綜合治療措施，肝癌病灶除瘤體直徑變化外，因內部癌細胞壞死而表現為低密度的改變，療效評價WHO標準與RECIST標準常忽略了腫瘤內部活性，因此，以治療前后腫瘤大小變化作為臨床評價治療效果WHO標準與RECIST標準，已經不能滿足精準時代背景下的腫瘤療效評價。因此，2008年美國肝臟疾病研究協會（AASLD）針對肝癌療效評價作出的修訂，以“存活腫瘤”作為評估對象的mRECIST標準，mRECIST標準：CR：目標病灶內動脈期造影現象消失；PR：目標病灶（動脈期增強顯影）所占直徑總和程度應縮小≥30%；SD：縮小程度未達到PR或增加程度未到PD；PD：目標病灶（動脈期增強顯影）直徑總和程度≥20%或出現新病灶。該標準更能反映介入和靶向藥物治療HCC后的存活腫瘤負荷。2012年EASL指南，專家推薦mRECIST標準評價肝癌腫瘤緩解。

舉例說明：患者為肝癌接受索拉菲尼治療前后CT對照圖，治療后腫瘤內部壞死明顯，是治療部分緩解的表現，按RECIST標準，療效評價為SD，但如果按mRECIST，則可評價為PR，顯然按mRECIST進行療效評價更接近于實際療效。

2 影像學檢查方式分類

2.1 超聲檢查

超聲造影（CEUS）依靠靜脈注射超聲對比劑方式以實現對微血管動態監測，能清晰直觀直徑為40um血管，內部血流信號顯示較微弱，但臨床敏感性較高。相應采取分子靶向措施干預治療，能進一步抑制細胞增殖及其新生血管作用，CDFI應用于病情監測中，能清晰觀察到微血管病變，能作為腫瘤靶向藥物治療后早期監測手段。趙麗，趙振華，楊建峰等[7]研究中對靶向藥物治療30例患者中采用CDFI監測，結果提示：CDFI能清晰觀察到患者微血管病變程度，利于病情后期監測，能為后期治療、預后提供依據。但作為客觀療效評價，監測結果受檢查醫生水平影響較大，測量重復性差，非臨床醫師實際測量，無法保障測量數據的準確性。

2.2 F-FDG PET

目前研究表明[8]F-FDG PET是評估HCC生物學活性的一種有效方式，可作為肝癌治療療效的評價工具，但目前系統研究及報道較少，且該檢查價格昂貴，限制臨床反復多次大規模使用。

2.3 CT成像

（1）CT成像：常規CT平掃，無法了解治療后腫瘤工學血管的改變，一般不作為療效評價手段。（2）灌注CT成像（CTPI）：CTPL臨床應用過程中能起到動脈增強CT掃描作用，機體注射對比劑過后，隨著時間不斷變化會觀察到腫瘤密切改變，從而獲得時間-密度曲線，上述條件綜合作用下，能觀察到組織灌注變化，將定量獲取清晰的灌注參數，當組織形態出現改變后，并對臨床血流動力學、組織器官等功能檢測，可相應判斷腫瘤殘余、復發狀況。CDFI作為腫瘤新生血管微灌注、量化腫瘤血管靶向治療重要評估指標，能明確反應治療情況以及預后[9-10]。可作為現階段肝癌療效評價最重要的手段之一。

2.4 MRI

（1）如同常規CT平掃一樣，常規MRI應用過程中同樣存在局限，無法很好進行療效評價。（2）彌散加權成像（DWI）：DWI作為活體內水分子圍觀彌散運動狀態所改變MRI技術，DWI能通過不用組織信號強度反應形態學改變，能通過表觀彌散系數對特定組織產生特性進行反應，能將腫瘤體形態、功能雙重成像，可應用于臨床多數實體瘤治療效果監測。分子靶向治療臨床應用能有效降低腫瘤細胞密度，增加細胞膜破壞、血管損傷等，MRI彌散加權成像（DWI）能很好反映腫瘤形態學變化情況，能較好顯示腫瘤活性，能很好用于治療后評價療效，也是目前最重要的療效評價手段之一。

3 小結

2008年美國肝臟疾病研究協會（AASLD）針對肝癌療效評價作出的修訂，以“存活腫瘤”作為評估對象的mRECIST標準，2012年EASL指南，專家推薦mRECIST標準評價肝癌腫瘤緩解，該療效評價標準主要基于解剖影像學（CT/MRI）[11-12]。超聲、PET-CT具有輔助、補充作用。影像學檢查在肝癌患者療效評估中具有無可替代的重要作用，隨著現代影像設備和診斷技術的不斷進步及發展，將來也一定會出現更加精準評價肝癌分子靶向治療效果的影像技術和方法。