國家醫(yī)保局局長胡靜林：悟空舉起金箍棒

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“醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，絕不是唐僧肉，（醫(yī)保部門）要當(dāng)好孫悟空，嚴(yán)打妖魔鬼怪。”

南方周末記者 柴會群

發(fā)自上海

在2018年被形容為“史上力度最大”的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中，國家醫(yī)療保障局（下稱“國家醫(yī)保局”）的組建被認(rèn)為具有特殊意義。用局長胡靜林在全國醫(yī)療保障工作會議上的話說，這次國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革，撤并了不少部門，整合了一些職責(zé)，但是單獨(dú)組建了醫(yī)保局，充分反映了黨中央國務(wù)院推進(jìn)醫(yī)療保障改革的決心。

南方周末記者注意到，組建之后，國家醫(yī)保局將打擊欺詐騙保作為一項(xiàng)重要任務(wù)，試圖通過此舉擦亮自身的牌子。為此，局長胡靜林曾親臨一線督導(dǎo)騙保查處工作，強(qiáng)調(diào)對有組織的騙保行為零容忍，并號召醫(yī)保部門在未來醫(yī)改中拿出更大勇氣和決心，“敢啃最硬的骨頭，敢挑最重的擔(dān)子”。

“既有錢，又有權(quán)” 的部門

新組建的國家醫(yī)保局，除了歸并原人社部的醫(yī)療保險(xiǎn)職能、原國家衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合職能，并因此掌控全世界最大規(guī)模的醫(yī)保體系外，還繼承了國家發(fā)改委關(guān)于藥品、醫(yī)療器械的定價(jià)權(quán)，并將原本分散的藥品招標(biāo)采購權(quán)收攏。被概括為“既有錢，又有權(quán)”。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，中央組建國家醫(yī)保局，是部分吸收福建三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果。三明經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)重要特征，就是將與醫(yī)療、藥品、醫(yī)保等有關(guān)的權(quán)力集中于一個(gè)部門（醫(yī)保中心），統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)改。

從這一角度看，設(shè)立國家醫(yī)保局與三明醫(yī)改確有關(guān)系。或可佐證此說的是，胡靜林上任后到地方調(diào)研的第一站，就選擇了三明。

不過也有觀點(diǎn)認(rèn)為，與三明的“醫(yī)保中心”相比，國家醫(yī)保局的權(quán)力還不足以主導(dǎo)整個(gè)醫(yī)改大局。其未來與另一個(gè)醫(yī)改重要角色——衛(wèi)生健康委——的關(guān)系備受矚目。

打擊騙保成“首要政治任務(wù)”

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管被認(rèn)為是國家醫(yī)保局成立后的首要職責(zé)。胡靜林上任后，多次強(qiáng)調(diào)“維護(hù)醫(yī)保基金安全”，甚至將其上升到“首要政治任務(wù)”的高度。

如此表態(tài)的背景，是近年來雖然國家不斷加大對醫(yī)療行業(yè)的投入，但由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革特別是公立醫(yī)院改革滯后，致使醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過快增長，一方面，人民“看病貴”問題沒有解決，另一方面，醫(yī)保支付壓力持續(xù)加大。

事實(shí)上，由中央編辦公布的國家醫(yī)保局職責(zé)當(dāng)中，明確有“監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為”這一項(xiàng)，具體承擔(dān)該項(xiàng)工作的是基金監(jiān)管司。

南方周末記者注意到，從2018年9月起，國家醫(yī)保局就會同衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局啟動(dòng)全國范圍內(nèi)的打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，這也是醫(yī)保制度建立以來全國范圍內(nèi)首次專項(xiàng)行動(dòng)。為了打擊騙保，國家醫(yī)保局專門設(shè)立投訴舉報(bào)電話，并公布將對舉報(bào)者給予最高10萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。

值得一提的是，當(dāng)時(shí)國家醫(yī)保局下設(shè)各部門尚未及時(shí)成立，處在“邊組建、邊運(yùn)行”的狀態(tài)，當(dāng)時(shí)擬成立的各司被稱為“組”，司長們的身份是“某某組牽頭人”。

就在此期間，2018年11月14日，央視《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光了沈陽醫(yī)院“騙保”案，并引起中央領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。當(dāng)天，胡靜林恰在長春調(diào)研醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

胡靜林是在此前一天抵達(dá)長春的。公開報(bào)道顯示，自2018年5月31日就任局長以來，胡把赴各地調(diào)研作為一項(xiàng)重要工作，基本保持每月赴一地調(diào)研的頻率。

據(jù)《焦點(diǎn)訪談》報(bào)道，沈陽兩家民營醫(yī)院通過中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、虛構(gòu)治療等方式，有組織地騙取國家醫(yī)保基金。

這并非孤例。據(jù)國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長段政明對媒體所做的介紹，騙保的方式可謂五花八門，有的醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，虛構(gòu)病例；有的藥店“串換藥品”，報(bào)銷的是藥品，但實(shí)際上賣的是大米；有的參保人員在醫(yī)院看病是2萬元，卻開一張8萬元虛假發(fā)票回來。

《焦點(diǎn)訪談》曝光沈陽騙保事件后，胡靜林次日即從長春趕赴沈陽，督導(dǎo)查處工作。

沈陽騙保事件集中反映出醫(yī)保基金被侵蝕的嚴(yán)重程度。截至2018年11月中旬，兩家涉案醫(yī)院院長及主要犯罪嫌疑人被抓獲，警方依法傳喚相關(guān)人員242名，刑事拘留37名，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名，移交市紀(jì)委監(jiān)委2人。

另外，警方在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)了“內(nèi)鬼”，沈陽市醫(yī)保服務(wù)中心的兩名工作人員與涉案醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)，幫助隱瞞真相、逃避檢查。

后來發(fā)生的事情表明，沈陽騙保事件成為國家醫(yī)保局打擊騙保現(xiàn)象的一個(gè)抓手。專項(xiàng)行動(dòng)的期限因此得以延長，并且部署了自查工作“回頭看”。根據(jù)計(jì)劃，專項(xiàng)行動(dòng)原定于2019年1月結(jié)束，但南方周末記者日前撥打了國家醫(yī)保局公布的騙保舉報(bào)電話，發(fā)現(xiàn)仍有工作人員接聽。

騙保現(xiàn)象多發(fā)且嚴(yán)重。據(jù)胡靜林在全國醫(yī)保工作會議上透露，專項(xiàng)行動(dòng)以來，各地檢查發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三萬家，其中解除協(xié)議546家，移交司法12家。沈陽騙保案曝光處理后，沈陽市當(dāng)月一級醫(yī)院的醫(yī)保基金使用同比下降15%，北京市10月同比下降11%，南京市11月同比下降8.5%。

給醫(yī)院戴上“緊箍咒”

與欺詐騙保現(xiàn)象相比，對醫(yī)保基金安全構(gòu)成更大威脅的是更隱蔽的“過度醫(yī)療”現(xiàn)象。在2017年11月舉行的《財(cái)經(jīng)》年會上， 當(dāng)時(shí)還是人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長的國家醫(yī)保局副局長陳金甫曾說道，目前的醫(yī)療費(fèi)用中，有30%屬于“過度醫(yī)療”。

閻惠中對南方周末記者說，受制于管理體制、專業(yè)能力等多方面因素，醫(yī)保部門在過去僅僅充當(dāng)為看病報(bào)銷的角色，對醫(yī)院和醫(yī)生基本沒有發(fā)揮監(jiān)督作用。國家醫(yī)保局要想真正發(fā)揮監(jiān)督作用，必須管住醫(yī)院和醫(yī)生。

國家醫(yī)保局正嘗試用多種方法“讓制度長出牙齒”，“從被動(dòng)買單轉(zhuǎn)為主動(dòng)作為”。當(dāng)中，與違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議被認(rèn)為是其手中的一大利器。由于醫(yī)保收入已占醫(yī)院收入的一半以上，醫(yī)保協(xié)議一旦解除，將極大影響醫(yī)院利益。據(jù)胡靜林在全國醫(yī)保會議上透露，打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)以來，醫(yī)保部門在全國范圍內(nèi)共與546家醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除了醫(yī)保協(xié)議。

此外，胡靜林還表示，2019年將設(shè)立醫(yī)保黑名單，對組織和參與詐騙的按規(guī)定分別給予取消醫(yī)保處方權(quán)等處罰。還將引進(jìn)第三方力量參與監(jiān)管，聘請會計(jì)師事務(wù)所等中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行暗查，商請審計(jì)部門開展基金支出專項(xiàng)審計(jì)。研究對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)保辦科，設(shè)立激勵(lì)約束機(jī)制，使其成為醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要抓手。

“醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，絕不是唐僧肉，當(dāng)好孫悟空，嚴(yán)打妖魔鬼怪。這是黨中央決定組建醫(yī)保部門的重要意圖，也是醫(yī)保局的神圣職責(zé)。”2019年1月10日的全國醫(yī)療保障工作會議上，胡靜林引用國務(wù)院副總理韓正的話說。