宮縮乏力性產后出血的治療方法進展

徐崧圓，應小燕

(南京醫科大學第二附屬醫院婦產科，南京 210000)

產婦陰道分娩過程中24 h出血量≥500 mL或剖宮產胎兒娩出后24 h出血量≥1 000 mL，稱為產后出血，產后24～48 h是發生產后出血的危險期[1]。產后出血是導致全世界孕產婦死亡和嚴重并發癥的主要原因之一，發展中國家產后出血的死亡率遠高于發達國家。目前，產后出血仍是我國孕產婦死亡的首要原因，產后出血導致的孕產婦死亡率及圍生期子宮切除率明顯高于發達國家，但手術避免了絕大部分孕產婦的死亡。宮縮乏力是產后出血的首要原因，各國針對宮縮乏力性產后出血制定的診療策略也基本一致[2-4]。我國制定的《產后出血預防與處理指南》用來指導婦產科醫師正確預防和處理產后出血，降低孕產婦死亡率和子宮切除率[5-6]。目前，臨床醫師積累了很多治療宮縮乏力性產后出血的經驗和方法，選擇正確的治療方法對保障母嬰生命安全具有重要意義。現就宮縮乏力性產后出血治療方法的進展予以綜述，以期為臨床工作提供幫助。

1 藥物治療

1.1催產素與卡貝縮宮素 催產素作為多個國家指南中用于治療產后出血的一線藥物，臨床應用普遍，對產后出血的預防和治療安全有效[7]。催產素通過激活子宮平滑肌的催產素受體增強子宮平滑肌的收縮張力，提高收縮頻率，從而達到止血效果[8-9]。催產素起效快，價格便宜，不良反應少，半衰期僅3～4 min，作用時間相對較短，可多次使用。我國指南推薦用法為10～40 U催產素加入500～1 000 mL溶液中靜脈滴注或10 U肌內注射，總劑量不超過40～60 U，超過60 U會出現嚴重的不良反應(如水中毒、冠狀動脈缺血、血壓升高等)[10]。催產素在體內易被催產素酶滅活，因結合位點有限，當藥物濃度飽和后，將無法促進子宮收縮；且催產素對子宮下段的收縮作用欠佳，故建議與其他藥物配伍使用，利用不同作用機制促進子宮收縮，通常強調第三產程催產素的合理應用[11-12]。Mousa和Alfirevic[13]認為，與米索前列醇相比，靜脈滴注催產素的治療效果更佳，且其治療原發性產后出血引起的不良反應較少。

與催產素相比，卡貝縮宮素具有作用時間長、止血迅速的優點，也有指南推薦將其作為一線藥物，若大劑量使用催產素的治療效果不佳，則不建議使用卡貝縮宮素[14]。Chen等[15]對1 568例剖宮產患者胎兒娩出后靜脈推注10 U催產素或100 μg卡貝縮宮素，并監測術后血紅蛋白和血細胞比容的回顧性分析發現，使用卡貝縮宮素治療患者的失血量較使用催產素患者更少，且后續需要補充的宮縮劑的劑量和輸血量更低。Elbohoty等[16]對分別接受卡貝縮宮素、米索前列醇及催產素治療的3組剖宮產患者進行研究發現，卡貝縮宮素組后續需要補充的宮縮劑少于催產素組和米索前列醇組；卡貝縮宮素減少出血量的作用與催產素相當(RR=0.41，95%CI0.14～1.25)，且優于米索前列醇組(RR=0.21，95%CI0.07～0.58)，以上結果表明，卡貝縮宮素的代謝慢、作用時間更長、后續需要的維持劑量更低、使用其他促宮縮措施更少。卡貝縮宮素引起心律失常、產后發熱等并發癥的概率較低，故認為其安全性較傳統催產素更佳[17-18]。目前，催產素和卡貝縮宮素是最常用于宮縮乏力性產后出血的安全有效的一線治療藥物。

1.2麥角新堿與卡前列素氨丁三醇 麥角新堿屬于半合成麥角生物堿，可刺激子宮平滑肌產生興奮作用，使子宮肌層收縮，對子宮下段收縮作用較好，現已重新應用于臨床。麥角新堿可對宮頸、子宮下段產生較為持久的作用，研究發現，剖宮產術中額外肌內注射0.25 mg麥角新堿較單純靜脈應用10 U催產素的產后出血發生率更低，差異有統計學意義(P<0.001)；且惡心嘔吐、血壓升高等不良反應的差異無統計學意義，安全性和有效性高[19]。Koen等[20]對單純應用催產素(對照組)與催產素聯合麥角新堿(研究組)預防剖宮產術后出血的研究發現，研究組的輸血率低于對照組(P=0.01；RR=2.78，95%CI1.21～6.4)，故建議使用麥角新堿預防計劃剖宮產患者的產后出血。比較米索前列醇、麥角新堿、催產素預防產后出血作用的Meta分析證實，麥角新堿組的產后出血發生率低于米索前列醇組；但產后出血嚴重時，三者差異無統計學意義(1.2%比0.76%,RR=1.55，95%CI0.78～3.07，P=0.21)[21]。

卡前列素氨丁三醇含有天然的前列腺素F2α和氨丁三醇。與傳統前列腺素相比，卡前列素氨丁三醇助宮縮效果更好，并可抑制15-羥脫氫酶的滅活，延長作用時間，可有效持久地刺激包括宮頸和子宮下段肌層在內的全子宮肌層收縮，增強宮縮幅度和頻率[22]。卡前列素氨丁三醇不僅可糾正宮縮乏力性產后出血，還可壓迫開放的胎盤因素產后出血的血竇，促進宮腔內開放的血管及血竇閉合，從而快速止血，但目前作用原理尚不清楚。卡前列素氨丁三醇可促使血小板聚集于胎盤剝離面受損的血管內皮處，刺激多種血管活性物質釋放，增強血管收縮，促進血栓形成，加速自然止血過程。有學者認為，胎肩娩出后立即肌內注射卡前列素氨丁三醇125 μg，可有效縮短第三產程的時間，減少失血量(P<0.01)，主要不良反應為腹瀉，偶有惡心、嘔吐等[23-24]。由于瘢痕子宮分娩量的增多，子宮下段瘢痕處肌纖維收縮差導致的產后出血風險增加，卡前列素氨丁三醇成為預防瘢痕子宮產后出血較為理想的藥物。高危患者可直接應用卡前列素氨丁三醇預防產后出血，及早使用效果更佳。卡前列素氨丁三醇對心、腦血管的影響較小，對患有妊娠期高血壓疾病的患者而言，卡前列素氨丁三醇較麥角新堿更安全。

1.3米索前列醇與卡前列甲酯 米索前列醇是前列腺素E的衍生物，主要用于治療產后出血和引產，一般使用劑量為0.2～0.6 mg口服、舌下含服或直腸給藥。米索前列醇易吸收、起效快、使用方便、不引起血壓升高、不增加心血管系統負荷，給藥15 min內可達到血藥濃度峰值；米索前列醇的血漿半衰期表現為雙相，對產后出血(尤其是產后2 h的產后出血)更有效，但不良反應(如惡心嘔吐等胃腸道反應)較多，禁用于青光眼、哮喘及過敏體質[25-26]。采用米索前列醇預防原發性產后出血的試驗研究表明，第三產程直腸內使用800 μg米索前列醇與肌內注射10 U催產素的作用效果相似，可減少后期外科手術干預[27]。另有研究認為，米索前列醇易引起母體不良事件(如發熱、寒戰、惡心等)，通過人多藥耐藥相關蛋白MRP4和SLCO1B1基因轉運穿過血腦屏障，故安全性尚不明確[28-29]。米索前列醇價格低廉，給藥途徑相對簡便，可作為應急替代藥物。

卡前列甲酯是前列腺素F2α的衍生物，性質較穩定，能較好地促進子宮平滑肌收縮，且選擇性較高，半衰期較催產素更長，可更穩定地發揮止血作用。卡前列甲酯的用藥方法簡便多樣，可舌下含服、直腸給藥、陰道給藥等，通過增加胞質Ca2+濃度促進催產素分泌，幫助胎盤剝離。有研究證明，卡前列甲酯可有效促進子宮收縮，并延長子宮收縮時間，減少失血量[30]。卡前列甲酯還可促進膀胱及腸道平滑肌的興奮，更適用于尿潴留和排氣晚的患者，可降低術后腹脹、腸粘連及腸麻痹的風險，但可引起子宮收縮痛、發熱、疼痛、惡心嘔吐、心律失常等不良反應，需引起臨床工作者的重視。

其他國家指南提及的相關止血藥物還包括氨甲環酸、垂體后葉素，在出血與創傷有關時，且宮縮劑止血失敗時使用[13]。此外，國內外還有少量關于鈣劑、益母草注射液等用于治療宮縮乏力性產后出血的相關報道，但還需要更多的研究證實。

2 補液、輸血及手法按摩

當發生產后出血時，盲目的補液和輸血可能會進一步加重血液丟失，使酸中毒更為嚴重。根據英國皇家婦產科醫師學院指南對1 038例嚴重產后出血女性進行補液治療，監測血紅蛋白、血細胞比容、血小板計數、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間和凝血酶原時間的相關隊列研究表明，產后嚴重出血患者輸注大量晶體會導致血液稀釋，進一步惡化凝血功能[31-32]。因此，在宮縮乏力性產后出血搶救過程中，優化患者血液管理，及時應用循證醫學和外科概念，維持血紅蛋白濃度，優化止血，可以盡量減少失血，改善患者的治療效果，及早發現凝血功能障礙，對減少嚴重產后出血的發生有重要意義[33-34]。急性輸血期應晶體膠體同時輸注，晶體和膠體的輸注比例為3∶1～2∶1，并注意患者保溫和記錄尿量，若失血量過多，必要時可輸血[4]。Greenawalt和Zernell[35]認為，同種異體輸血存在相關風險，孕婦易受到紅細胞抗原致敏的影響，故建議采取自體輸血，不僅可預防過敏，還避免了傳染病的感染，目前自體輸血已得到認可并逐步開展。

進行液體復蘇時，臨床醫師要積極處理第三產程，合理運用藥物配合手法按摩才能取得較好治療效果[36-37]。Saccone等[38]的Meta分析認為，手法按摩并不能預防剖宮產術中的產后出血。一般不推薦術中預防性按摩子宮，但發現產婦宮縮較差，子宮輪廓不清時，應首先行手法按摩，多數情況下能改善癥狀。手法按摩分為子宮按摩或壓迫法，可經腹或經陰道聯合按壓，按摩時間由宮縮效果決定，一般持續至子宮能保持收縮狀態為止，兩種方法可配合序貫使用，在出血較多時，可同時進行，并反復評估子宮收縮情況和患者一般狀況，若手法按摩實施后子宮仍收縮不良，出血量無明顯減少，則需及時改用宮腔紗條填塞等其他保守治療方法進行止血。

3 宮腔紗條填塞

宮腔紗條填塞的應用歷史悠久，剖宮產和陰道分娩均可使用，對操作人員技術要求較高。宮腔紗條填塞的應不留空隙，緊致均勻，動作輕柔緩慢，將無菌紗條從子宮底部開始按照由上至下的方式進行填塞，注意不能將紗條縫合至子宮，術后需應用抗生素預防感染，嚴密監測生命體征、宮底高度、陰道流血量等，紗條于術后24～48 h內取出，術中需開放靜脈通路、備血、應用促宮縮藥物及手法按摩宮底，充分做好再次搶救準備。Makosso等[39]對法國3 913例產后出血患者的隊列研究發現，接受宮腔紗條填塞患者的止血效果顯著，有效避免了后續外科手術操作，轉移至上級醫院的過程也更為安全。但宮腔紗條填塞可能引起產褥感染發病率升高，造成醫源性感染等，Guo等[40]的研究認為，與宮腔球囊填塞相比，紗條填塞止血效果更佳，且不增加術后出血和產褥期感染的發生風險。宮腔紗條填塞對技術人員水平的要求較高，應由經驗豐富的醫務人員完成，術中嚴格的無菌操作，確保操作安全有效。美國助產士學院通過骨盆模擬器等模型模擬子宮紗條填塞及球囊放置等培訓課程訓練助產士對產后出血的緊急應對治療技術，培訓效果較好[41]。

4 宮腔球囊填塞

宮腔球囊填塞原理與紗條填塞類似，但較紗條填塞更簡單快速，對操作人員的技術水平要求相對較低。宮腔球囊填塞適用于陰道分娩后宮縮藥物使用效果欠佳、難治性宮縮乏力或經導管動脈栓塞術以及手術前的臨時止血。Bakri球囊填塞是最常用的宮腔球囊填塞方法，在專用球囊缺乏的情況下也可使用Foley導尿管和三腔胃管等進行臨時替代，止血效果同樣明顯，放置24～48 h后取出，取出球囊時步驟與宮腔紗條取出術類似，操作應輕柔，緩慢放空球囊內液體后輕輕拉出，術后也應嚴密觀察患者一般情況，適當應用抗生素預防產褥感染。對472例Bakri球囊填塞治療產后出血患者的前瞻性隊列研究發現，Bakri球囊填塞治療的成功率為91.65%，可有效減少剖宮產及陰道分娩的出血量，早期使用Bakri球囊填塞可明顯減少宮縮乏力性產后出血的出血量[42]。宮腔球囊填塞前出血量<1 000 mL的產后出血患者運用Bakri球囊填塞止血法的成功率為100%[43]。不同種類球囊填塞的治療效果相似。對治療繼發于陰道分娩的宮縮乏力性產后出血的裝有安全套的Foley導管與Bakri球囊進行比較的研究發現，兩種球囊在減少出血量方面無明顯差異，但Bakri球囊起效更快，止血所需時間更少[44]。應盡量選擇Bakri球囊進行填塞，如無法獲取Bakri球囊，可暫用Foley導管或三腔胃管等替代，治療應盡快進行，病情進展再行填塞的壓迫效果不佳。針對合并宮頸機能不全的患者，需配合宮頸環扎術，否則球囊易從陰道滑脫，止血效果不佳，且易誘發感染。

5 B-Lynch縫合

B- Lynch縫合技術又稱背帶式子宮縫合法或子宮捆綁術，由英國Milton Keynes醫院首次報道，后期經過大量實踐，其操作相對簡單、止血成功率高、相對安全，并可保留子宮及后期生育能力，已廣泛應用。B-Lynch縫合術的具體操作為：將子宮體移出患者腹腔，術者適當按摩子宮，采用可吸收縫線于子宮切口下方右側中外1/3處進針，整個過程縫合過程均需穿透子宮，于子宮上部切口出針，將縫線拉至宮底距宮角約4 cm處，并向子宮后方折返至左側子宮骶骨韌帶上方，從左到右、自外向內斜行進針，在右側后壁縫合；對側亦相應操作，操作過程應防止縫線拉斷和切割子宮表面，術后按壓子宮，無出血則表明手術成功。

B-Lynch縫合通過縫線對子宮血管及肌肉的垂直壓迫作用阻斷部分子宮動脈血流，使子宮處于被動收縮狀態，從而關閉血竇；還能阻止子宮側緣卵巢動脈分支的血流，達到止血目的。B-Lynch縫合的不良反應較少，臨床應用較普遍。但1例因剖宮產術中運用B-Lynch縫合和血管結扎導致術后兩個月子宮前壁缺血壞死的病例表明，B-Lynch縫合可造成子宮前壁缺血壞死粘連，導致極為罕見的子宮頸瘺[45]。除經典B-Lynch縫合法外，還衍生出了改良雙B-Lynch縫合法，即通過添加第2條B-Lynch縫合線來降低子宮切除術率和(或)子宮動脈結扎率[46]。改良八字B-Lynch縫合法、Hayman改良縫合法、Pereira改良縫合法、Nausicaa 壓縮縫合法等新手術方式運用時間短，經驗尚欠缺，可供參考的病例不多，爭論較多，還需更多臨床資料的完善[47-49]。

6 盆腔血管結扎術

經上述保守治療均不能取得明顯效果的嚴重產后出血，應根據出血的病因和嚴重程度調整治療手段。對于一般情況較好、生命體征穩定的產婦，可采用盆腔血管結扎術。對于難以糾正的宮縮乏力產婦，推薦5步血管結扎法，結扎應逐步遞進操作，依次結扎單側子宮動脈上行支(操作簡單，且風險較低，對80%的產后出血患者有效)、雙側子宮動脈上行支、雙側子宮動脈下行支、單側卵巢子宮血管吻合支、雙側卵巢子宮血管吻合支，因涉及卵巢門附近的結扎，后期可能存在術后卵巢衰竭的風險[50]。對1例因子宮血管結扎導致術后子宮壞死、高熱、敗血癥病例的研究認為，結扎盆腔血管需強調保留子宮血運的重要性[51]。雙側髂內動脈結扎術也是一種應用廣泛的有效的一線技術，但對操作者的要求較高[52-54]。Wang等[55]認為，急診雙側髂內動脈結扎術治療難治性產后出血效果較好，可及時挽救生命，應在緊急時盡早進行。盆腔血管結扎術較B-Lynch縫合術的技術要求高，盆腔出血量較大時，解剖結構難以辨認，對既往有手術史且盆腔粘連嚴重分離困難患者，術者手術難度更大。結扎血管前需仔細辨認盆底結構，切勿誤傷其他血管神經，尤其是髂內靜脈，否則可導致更嚴重的出血，延誤救治。

7 經導管動脈栓塞術

經導管動脈栓塞術是一種介入治療手段，在急診產科出血的治療中發揮關鍵作用[56]。對生命體征平穩的經各種保守治療無效的難治性產后出血患者，可考慮行導管動脈栓塞術[57]。對生命體征不穩定、合并其他臟器出血、彌散性血管內凝血、嚴重肝、腎功能不全及造影劑過敏患者則不能行經導管動脈栓塞術。經導管動脈栓塞術常經股動脈穿刺插管造影，術者辨清血管解剖，通過造影選擇部位并檢測病灶，對成功止血非常重要[58-61]。Pelage等[62]建議，在無微導管的情況下，使用吸收性明膠海綿拭子(而非吸收性明膠海綿漿或粉末)選擇性栓塞子宮動脈的效果良好，特別是陰道分娩失敗發生宮頸出血、宮頸陰道撕裂、陰道血腫等，且手術修復失敗或手術不可行時，可行動脈栓塞治療宮縮乏力。有研究認為，導管動脈栓塞術的成功率高；并隨訪術后患者的月經情況發現，術后不影響月經來潮及生育能力，患者無月經周期及經量改變，故認為導管動脈栓塞術安全有效，子宮保留率高，不僅減少了患者的失血量，還縮短了手術和住院時間[63-65]。

對于有介入條件的醫療機構，可考慮急診介入手術，但手術對操作者技術水平要求較高，需在較短時間內準確尋找到出血點，并將其栓塞，需要各科室互相配合，在手術準備期間做好補液、輸血等對癥處理，也可暫時性放置球囊填塞止血，待栓塞手術結束病情穩定后取出。

8 子宮切除術

圍生期子宮切除術是搶救嚴重產后出血患者生命的重要治療手段，但應用于難治性產后出血時，可能導致嚴重的并發癥[66]。子宮切除術是所有保守治療無效后為挽救產婦生命的最終舉措，分為全子宮切除術和次全子宮切除術，通常行次全子宮切除術，如出現胎盤植入至宮頸、子宮破裂撕裂至宮頸難以修復等情況，仍需行全子宮切除術。圍生期子宮切除的常見原因有難治性宮縮乏力、胎盤植入、子宮破裂、剖宮產術中子宮切口延裂嚴重等。子宮切除時需鉗夾至子宮動脈水平以下，避免損傷輸尿管。對比保留子宮的保守手術和子宮切除術治療難治性產后出血的隊列分析顯示，子宮保留手術與孕產婦死亡無明顯相關性(RR=2.3，95%CI1.38～3.93；P=0.001 5)，與術后感染無明顯相關性(RR=1.96，95%CI1.1～3.49；P=0.0215)；而子宮切除術治療頑固性產后出血較保守手術更安全。醫療條件有限時，子宮切除術仍是難治性產后出血的首選治療方法，需更謹慎地選擇保留子宮，盡量避免不良結局的發生[67]。

子宮切除可對患者身心造成不良影響，故不能盲目確定手術，應全方面考慮患者和醫療條件等多方面因素，最終做出合理選擇，同時應注意不能貽誤治療時機。宮縮乏力性產后出血保守治療無效繼發凝血功能障礙后，再行子宮切除止血的效果不佳[68]。故對產后出血患者，應及時反復評估病情，充分醫患溝通，避免喪失最佳手術時機。

9 小 結

宮縮乏力性產后出血是臨床最常見的產后出血原因，盡早識別、早期干預可減少難治性宮縮乏力性產后出血的發生，避免彌散性血管內凝血和多臟器功能衰竭的發生。宮縮乏力性產后出血的治療應當依據指南，遵循“先無創，后有創”的原則，及時使用一線促宮縮藥物，配合手法按摩進行止血，如子宮下段收縮欠佳可加用麥角新堿、卡前列素氨丁三醇等藥物[6]。搶救時需各科室協同配合的多學科合作，保證患者氣道通暢，建立靜脈通路，合理補液，及時提供血制品，條件允許可采用孕期自體血儲備后進行回輸，降低傳染病發生風險[69]。患者生命體征平穩時，可根據情況合理采用宮腔紗條填塞、宮腔球囊填塞、B-Lynch縫合、盆腔血管結扎術等保留子宮的保守治療，同時及時反復評估患者病情，正確把握子宮切除時機，切勿一味追求保留子宮而喪失寶貴的搶救機會。