頸椎后縱韌帶骨化癥的外科診治進展

鄭樂宇，由長城，任 航，于泰隆，池 輝，馬妮婭，Subedi Dipendra，Prajapati Ravi Kumar，祖佳寧，閆景龍

(1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨六科，哈爾濱 150000； 2.包頭市中心醫院神經內科,內蒙古 包頭 014040)

后縱韌帶起于C2椎體背部，并與覆蓋樞椎椎體覆膜相續，下達骶骨。與椎間盤纖維環及椎體上下緣緊密連接，而與椎體結合較為疏松，有限制脊柱過度前屈的作用[1]。在日本，經評估脊柱疾病的個體后縱韌帶骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)發生率為1.9%～4.3%，而在其他亞洲國家發病率高達3.0%[2-3]。在相同調查中，北美和歐洲研究隊列中則患病率低至0.1%～1.7%[4-6]。OPLL在老年人(40～60歲)和男性中更常見，據報道男女比例為2∶1[7]。Ehara等[1]報道，OPLL也與其他骨化性脊柱疾病有關，在OPLL患者中發現彌漫性特發性骨骼骨肥厚和黃韌帶骨化的發生率分別為25%和21%。OPLL多發于頸椎，可以造成脊髓及神經根的壓迫，癥狀可與頸椎間盤突出相似，或與之伴發，根據體格檢查結果和影像學檢查可以明確診斷。在病程后期，多以手術治療為主，包括前方入路、后方入路、前后聯合入路,不同的入路各有風險與益處。現就OPLL的外科治療進展予以綜述。

1 病因及病史

目前OPLL的病理生理學過程仍不明確，但可能與類似的骨化癥，如彌漫性特發性骨骼骨肥厚有相似之處[8]。早期組織學變化包括成纖維細胞和成軟骨樣增殖以及小血管浸潤，然后是軟骨內骨化。隨后在后縱韌帶內表達骨成型蛋白質促進骨化物進一步生長，成熟和重塑為板層骨[4，9]。

1.1原發性(特發性)OPLL 研究發現，與特發性OPLL相關的因素包括年齡、糖尿病和肥胖，而運動、頭部機械應力異常和富含維生素A的飲食等環境因素與OPLL有關[10-13]。OPLL還與彌漫性特發性骨骼骨肥厚、黃韌帶骨化、強直性脊柱炎和潛在的精神分裂癥有關[7]。

1.2繼發性OPLL 繼發性OPLL通常與幾種基因突變引起的低磷血癥性佝僂病相關，其中X連鎖的低磷血癥性佝僂病最常見，并且內分泌功能紊亂，如甲狀旁腺功能減退和肢端肥大癥[11]。一項17例甲狀旁腺功能減退癥患者的研究中，9例患有各種形式的椎旁韌帶骨化，患者接受甲狀旁腺功能減退癥治療所需時間與骨化發生率呈負相關[14]。所有椎旁韌帶骨化患者均出現異位鈣化；而血清鈣、磷酸鹽和磷酸鈣水平可能沒有影響椎旁韌帶骨化的發病率[13，15]。此外，血清鈣和磷酸鹽水平的校正已被證明會加重骨化而不是預防或逆轉骨化[13]。

1.3自然病史 OPLL患者應接受完整的病史和體格檢查，以確定適當的治療流程。5%被診斷為OPLL的患者可能不會有明顯癥狀，有癥狀的脊髓或神經壓迫臨床表現為頸椎軸向疼痛及神經根癥狀和脊髓癥狀[3]。上肢反射活躍和下肢病理征陽性顯示上運動神經元病變。

Matsunaga和Sakou[2]對5 167例OPLL患者平均隨訪17年發現有1 969例患者伴發脊髓病變，其中64%的患者癥狀有進展。脊髓病的危險因素包括可供脊髓活動的空間<6 mm，頸椎運動范圍增大，OPLL病變占據椎管面積的50%～60%[2，15-16]。由于大多數OPLL研究由日本醫師報道,所以常用的頸椎病評分系統是日本骨科協會評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)，該系統的最高評分為17分,評分包括上肢和下肢運動障礙,感覺障礙,以及括約肌功能障礙，JOA評分的恢復率被用來描述手術后OPLL患者癥狀的改善程度[17]。

2 影像學檢查

2.1X線檢查 OPLL的影像學應該從X線開始，包括正位、側位和屈伸位的檢查。在側位中，可以觀察到OPLL。為了便于臨床和研究，Mori等[18]將OPLL的形態分類為4種：孤立型(發生于椎間盤平面)，節段型(骨化塊呈云片狀存在于每個椎體后緣，數個骨化灶可分別單獨存在而無聯系)，連續型(骨化呈條索狀連續跨越數個椎體)，混合型(孤立型和連續型的組合)。

此外，側位視圖對于了解頸椎曲度和矢狀位平衡至關重要，這兩者決定了手術入路的選擇。K線是連接C2至C7椎管中點的直線，作為后路減壓是否成功的影像學預測因素。側位X線上，K線陽性患者(即OPLL不超過K線)經后路減壓后改善的結果相對顯著[19]。

2.2CT掃描 CT掃描有助于輔助成像，用于診斷和評估疑似OPLL患者。另外，CT可以顯示OPLL軸向平面的形態。OPLL影像學顯示廣泛的基部病變或基底部較窄但向椎管后方延伸更明顯。

另外，通過CT掃描可以了解OPLL的形態學并觀察硬脊膜骨化的情況[20-21]。軸向CT掃描上可見高密度塊狀影軸向CT的“雙軌征”已被視為預測硬脊膜撕裂的重要因素，Min等[22]報道，380例經頸椎前路手術的OPLL患者中，“雙軌征”和“單層影”的硬脊膜破損率分別為52%和14%。根據硬脊膜骨化與頸椎OPLL的關系，將其分為以下3型。①孤立型：硬脊膜骨化，與OPLL無關；②雙層型：硬脊膜骨化和OPLL在同一水平，由硬膜外間隙隔開；③塊狀型：OPLL骨化塊向下和(或)向上形成尾部并延續至骨化硬脊膜。

2.3磁共振成像 磁共振成像有助于了解脊髓和神經根的壓迫的程度以及伴隨椎間關節退行性改變[15]。回顧術前磁共振成像，Lee等[23]注意到60%的椎間盤突出患者同時有OPLL，超過81%的OPLL患者有椎間盤突出。OPLL在T1和T2上呈低密度像，出現類似于椎間盤-贅復合物的小病灶。

3 OPLL的治療

3.1非手術治療 CT掃描或磁共振成像顯示無嚴重的脊髓壓迫或脊髓變性的無癥狀患者可行非手術治療, OPLL的非手術治療包括物理治療,頸部外固定矯形,非甾體抗炎藥和避免高危運動的運動調節[24]。無癥狀的OPLL患者應密切隨訪,并接受關于脊髓病變的臨床指導,因為大約17%的無癥狀患者經平均14.6年可發展為脊髓病變[24]。盡管無癥狀患者無需例行預防性手術,但嚴重頸椎管狹窄并伴有或懷疑有脊髓信號改變的患者應密切監測[25]。此外,保守治療OPLL的患者應接受合理臨床指導,以降低患者外傷后繼發脊髓損傷的風險[24]。

3.2外科手術治療 有脊髓癥狀或神經根性癥狀以及脊髓壓迫證據的患者應考慮手術干預。手術入路包括前方入路、后方入路、前后聯合入路,不同入路各有風險與益處。醫師應針對患者個體情況實施手術減壓，并預防潛在的外科并發癥。影響手術結果的手術前因素包括高齡、術前已存在的嚴重脊髓病變及和創傷病史[26]。王亞楠等[27]系統回顧了541例經手術治療的OPLL患者的臨床資料，結果顯示前后兩種入路的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。

3.2.1前方入路 前路減壓使用頸椎間盤切除和(或)椎體次全切除，直接對脊髓進行減壓切除增生的OPLL，然后行椎間融合器械內固定。在頸椎后凸畸形的情況下，前路手術有助于恢復脊柱前凸并達到充分椎管減壓的目的[28-29]。頸椎前路手術通過直接切除OPLL而對脊髓直接減壓，對明顯的管狹窄(>60%)效果顯著，但前路硬脊膜撕裂率較高,且僅限于C2以下的病變。對于脊柱外科醫師而言，雖然前路椎間盤摘除術是一個常見的方法,但由于視野受限，只能處理椎間盤附近空間的病變且很難安全切除與硬脊膜粘連的骨化部分。

多項研究表明，椎管OPLL占位達到60%的患者，前方入路手術臨床療效較后路更佳，兩者的并發癥發生率相似，但椎管OPLL占位>60%時，前路手術可以更好地緩解神經癥狀[30-32]。

部分外科醫師主張完全切除骨化的后縱韌帶，但近年來更傾向于使用漂浮骨化塊的技術，因為13%～15%的OPLL伴有硬脊膜粘連[6，17]。漂浮法是通過切除病變部位的椎體和間盤，并從相應椎體及間盤上松解骨化的后縱韌帶，使OPLL漂浮到椎管前方，而擴大脊髓周圍的空間，從而起到減壓的作用。漂浮法要求OPLL的厚度至少變薄至5 mm,最小20 mm減壓寬度。OPLL的四周均需要從椎體及椎間盤分離減壓，首先在其側邊的頭側和下側的邊緣,做出側槽,以創建一個自由浮動的部分。由于OPLL仍然附著在硬脊膜,降低了硬脊膜撕裂的風險。在四周分離松解后,OPLL將從椎管的后側向腹側轉移或漂浮。Yoshii等[33]報道了漂浮方法獲得良好的術后結果并長期維持,術后13年隨訪結果顯示JOA評分較術前改善率為59.3%。

前路手術的并發癥可由于手術方法、脊髓減壓過程及器械融合過程中造成[34-35]。20%的OPLL患者可因腹側硬脊膜的變薄和(或)與OPLL粘連而出現硬脊膜撕裂[6，24]，如出現撕裂，應盡可能嘗試對硬脊膜進行修復，有較大的硬膜缺損時，可使用自體筋膜或合成膠原膜修補。據報道4%～17%的前方入路術后會有神經根麻痹,最常見的是C5神經分布區域[28]。神經根麻痹的機制尚不完全明確，可能是多因素并存,包括直接神經損傷或脊髓向后遷移對神經根的牽拉導致；與頸椎的解剖特征有關：C5水平處于頸椎椎板減壓范圍的頂點，椎板開門減壓后脊髓后移在C5水平最為明顯；C5神經根及分支較其他神經根更短；C4～5關節突關節較其他節段更靠前。這使C5神經根容易受到損傷，引起術后C5神經根的麻痹。如果術后神經麻痹明顯或有明顯神經受損癥狀,應緊急行磁共振成像檢查，以排除硬膜外血腫,并檢查減壓是否充分。如果相應水平減壓充分且沒有硬膜外血腫，則應考慮保守治療[20]。此外，Belanger等[6]的研究中61例前路手術治療頸椎病假關節形成和內植物移動的發生率分別為15%和11%。術后應在門診定期進行頸椎X線復查，以觀察骨愈合情況，并監測是否有移植物和內固定器械并發癥。

3.2.2后方入路 后方入路適用于脊髓壓迫節段較多(3節或以上)的K線陽性患者[23]。雖然椎板切除術可以使椎管容積增加至70%～80%[36]，但脊髓的減壓是通過脊髓向后漂移遠離OPLL的間接減壓實現的。術前頸椎后凸阻礙了脊髓漂移，并很大程度上降低了減壓效果。此外，雖然椎板切除術是許多外科醫師熟悉的手術，并保留了頸椎運動范圍，但由于后方韌帶和椎旁肌肉附件的損害，患者術后有頸椎后凸畸形的危險。Cho等[37]隨訪14例經后路手術的OPLL患者術后頸椎前凸減少，所有患者術后神經癥狀均得到良好改善。

而后路減壓節段較多或術前前屈后伸及雙斜位X線片提示有頸椎不穩的患者可以器械融合內固定，在穩定頸椎的同時矯正后凸畸形[38]。Lee等[39]研究發現83例OPLL患者中，56.63%的行椎板切除但沒有融合的OPLL患者2年內OPLL有進展，年輕的患者和混合及連續類型OPLL存在更高的進展風險。頸椎前凸的患者行后路椎板切除術和器械融合可顯著改善術后臨床結果評分。最常見的并發癥之一是神經根麻痹，據報道多達12%的患者術后有此癥狀[40]。

椎管成形術是頸椎后路減壓椎板切除術的替代方案。常用的椎管成形術有雙開門椎管成形、單開門椎管成形以及Z字椎管成形等，其中尤以單開門頸椎管成形術最為常用，該術式對C3～7進行了單開門成形[41]，其結果與椎板切除術加后路融合和前方入路相似[17]。椎管成形術的最佳適應證是軸向OPLL占椎管面積<60%且患者頸椎呈前凸。雖然椎管成形術保持了頸椎運動功能，但70%的OPLL患者術后OPLL仍有進展[42]。據報道[36],椎管成形的臨床結果與輕微的頸椎前凸丟失無關。椎管成形已被證明可以提高JOA評分，改善神經癥狀，并且在側位X線上增加頸椎前凸。與進展相關的因素包括年齡以及混合和連續類型的OPLL。

由于椎管成形保留了頸椎運動,盡管側位X線顯示線陽性,但脊髓壓迫仍可能導致頸部向前屈曲。朱繼超等[43]報道，術前頸椎曲度與術后末次隨訪時的JOA評分改善率無顯著相關性，其原因可能是輕度后凸畸形的患者在椎管成形術后亦會出現明顯的脊髓后移和脊髓硬脊膜膨脹，并得到脊髓減壓。

椎管成形術并發癥包括術中脊髓損傷、神經根直接損傷或神經根牽拉損傷、椎板開門閉合、開門鉸鏈骨折、OPLL進展、術后頸椎后凸畸形和頸椎軸向疼痛[43]。于斌等[44]報道，與傳統絲線固定相比，單開門椎管成形聯合微型鈦板固定能更好地維持椎板開門角度，同時術后軸性癥狀發生率更低。傳統的椎板剝離將C2棘突上所附著的頭下斜肌與頸半棘肌等組成的重要肌肉韌帶復合體完全剝離，破壞了上頸椎的動力裝置和運動模式，夏景君等[45]對傳統單開門椎管成形術進行了改良，部分保留了上頸椎的動力裝置和運動模式。不僅對C3～7進行了單開門，還對C2椎板下緣及T1椎板上緣進行潛式減壓，達到更好的減壓效果。Chang[29]道OPLL占椎管面積小于50%時，椎管成形術后結果與前方入路無明顯差異，并且并發癥發生率明顯降低。如果已有繼發神經損傷，則手術亦可以為脊髓減壓，從而提供改善機會[32]。

3.2.3前后聯合入路 單純頸前入路手術雖然簡單，但存在減壓范圍限制，多節段固定容易出現假關節或頸椎失穩現象。后路手術只能單純實現后路減壓，無法將前方突出頸椎間盤或鈣化后縱韌帶切除，可能進一步加重頸椎失穩定現象[46-47]。此外，若患者有嚴重的頸椎間盤突出或OPLL，并伴有黃韌帶增生或骨化，則單純入路不足以減壓，采用前后聯合入路脊髓減壓椎管擴大成形術，可充分發揮前后路兩者的優勢。當前路手術范圍超過兩個椎體節段時，可以采用椎體次全切除手術聯合間盤切除內固定并可以結合后路輔助器械融合。Liu等[35]利用前路聯合后路輔助器械融合手術治療12例OPLL呈蘑菇形或山形的脊髓壓迫>60%的患者，術后11例患者達到滿意的結果，且沒有嚴重手術并發癥。

3 小 結

OPLL是一種相對少見且具有挑戰性的頸椎病變，更常見于亞洲患者。無癥狀患者可行非手術治療，有神經根性癥狀或脊髓癥狀的患者應考慮手術減壓。多項研究表明[2-5，13，15，27]，OPLL的形態和大小以及頸椎曲度對手術方法和技術的選擇有重要意義。當OPLL占據椎管>60%且頸椎后凸時，前方入路優于后方入路。外科醫師在清除骨化的后縱韌帶時應同時準備處理硬脊膜骨化和(或)粘連；然而，前路的骨化后縱韌帶漂浮技術減少了對OPLL的切除量，保護硬脊膜，并實現減壓。傳統椎管成形術雖然相對于椎板切除術聯合后路器械融合保留了頸椎運動范圍，但患者可能會失去頸椎前凸，且OPLL有持續進展的概率并加重頸痛癥狀，經改良后的棘突懸吊式頸椎管擴大成形術部分保留了頸椎的動力裝置和運動模式，降低了頸椎前凸丟失率，潛式減壓擴大了C2與T1平面椎管面積，較傳統椎管成形術優勢明顯。