上海某區疤痕子宮妊娠風險分級管理效果評估

， ，， ，，曉華

(1.上海市閔行區婦幼保健院婦女保健科，上海 閔行 201100；2.上海市閔行區華漕社區衛生服務中心家庭醫生科，上海 閔行 201107)

疤痕子宮是指既往子宮進行手術遺留瘢痕的子宮[1]，主要發生于剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔或破裂修復術等婦產科手術之后。其中剖宮產術是疤痕子宮產生的最主要原因[2]。疤痕子宮產婦的分娩風險高于普通產婦，疤痕子宮再次行剖宮產時，常常引起多種并發癥，如產后出血、前置胎盤、胎盤植入、胎盤黏連、手術損傷、腹部切口愈合不良等狀況[3]，遠期瘢痕修復不良及月經異常等情況發生率亦較高[4]。近年來，由于剖宮產率的居高不下及全面兩孩政策的放開[5]，疤痕子宮婦女的妊娠率大大增加，因此疤痕子宮的遠期并發癥所帶來的不良妊娠結局也隨之增加。

在上海市閔行區，近年來以疤痕子宮為指征的剖宮產比例逐年增加[6]，至2014年已達34.35%，占近1/3，在剖宮產指征構成比中居于第一位，疤痕子宮妊娠的風險不容忽視。閔行區轄區內有13所社區衛生服務中心及6所助產醫療機構，其中閔行區婦幼保健院主要承擔著區婦女保健業務規劃，對轄區內的社區衛生服務中心及助產醫療機構中孕產婦保健開展技術指導、培訓及評估考核的任務，同時負責轄區內婚前/孕前醫學保健服務、孕產期保健及產科質量管理和質控等工作。閔行區已開展綜合措施多年，降低了剖宮產率，而且同時在危重孕產婦搶救工作上也取得了一定成效，具有完備的孕產婦監管信息化支持、完善的社區、助產醫療機構孕產期全程化管理體系。為進一步加強上海市閔行區孕產婦保健和產科質量管理，保障醫療質量和母嬰安全，結合目前上海市孕產婦保健工作規范及閔行區實際工作情況，本課題組在上海市閔行區開展了針對疤痕子宮孕產婦的妊娠風險評估及分級管理項目探索與實踐，本文旨在分析評估項目成效，為疤痕子宮妊娠預警評估及分級管理工作的進一步推進提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究以2014至2017年度在閔行區各接產醫院(閔行區區婦幼保健院、仁濟醫院南院、市第五人民醫院、閔行區中心醫院、吳涇醫院、上海百佳婦產科醫院，共6家)建卡產檢并在院內分娩的疤痕子宮孕產婦為研究對象，針對疤痕子宮孕產婦自2016年1月起正式實施妊娠風險評估及分級管理項目，以2016至2017年各年度的疤痕子宮孕產婦為研究組，2014至2015年各年度的疤痕子宮孕產婦為對照組。各年度疤痕子宮孕產婦共計10 710人，其中2014年度2 953人、2015年度2 421人、2016年度2 684人、2017年度2 652人。2014年度疤痕子宮孕產婦年齡為21～46歲，平均為(27.44±2.95)歲；孕周為35～42周，平均為(39.55±1.22)周。2015年度疤痕子宮孕產婦年齡為21～45歲，平均為(27.86±2.77)歲；孕周為35～42周，平均為(39.44±1.42)周。2016年度疤痕子宮孕產婦年齡為20～45歲，平均為(27.21±2.51)歲；孕周為35～42周，平均為(39.35±1.11)周；2017年度疤痕子宮孕產婦年齡為21～46歲，平均為(27.30±2.98)歲；孕周為35～42周，平均為(39.86±1.12)周。2017年度與2014、2015、2016各年度在年齡、孕周及產次等一般資料上對比均無明顯差異(t值分別為0.86，0.89；0.75，0.66；0.65，0.59；均P>0.01)，均衡性較好。

1.2研究方法

1.2.1項目各部門、機構相互關系的建立

項目基于生育全程基本醫療保健服務的相關規定、孕產婦保健工作規范及閔行區實際工作情況實施，以閔行區婦幼保健院提供業務支持，各助產醫療機構在產科安全辦公室的領導下具體負責區內各接產醫院疤痕子宮風險評估分級管理工作的質量管理，并由閔行區衛生計生委醫政科行政管理；各部門、機構相互關系如圖1所示。

圖1疤痕子宮妊娠風險評估及分級管理各部門、機構相互關系圖

Fig.1 Administrative departments engaged in risk assessment and grading management of scar uterus pregnancy as well as their relationship

1.2.2項目各部門、機構工作內容及制度的確立

基于生育全程基本醫療保健服務的相關規定、孕產婦保健工作規范及閔行區實際工作情況，確定項目各部門、機構工作內容、工作流程，工作要求，形成管理制度，明確產科安全辦公室、各接產醫院的權責和義務。

按照國家《基本公共衛生服務規范》和《孕產期保健規范》的要求，自制《疤痕子宮孕婦孕產期分級預警評估表》(簡稱《評估表》)，根據：①既往手術次數(包括剖宮產術、子宮肌瘤剝出術等)；②末次月經距前次手術時間；③前次剖宮產術情況(產后出血、產前產后感染、胎膜早破、手術醫院級別、剖宮產方式)；④子宮肌瘤術式(包括開腹手術、腹腔鏡手術)；⑤本次妊娠情況(貧血、腹部疤痕處壓痛、雙胎等)；⑥B超情況(子宮下段前壁厚度、胎盤位置、胎盤下緣距宮頸內口距離)評估疤痕子宮妊娠風險級別。根據風險由小到大分別設定評估級別為A、B、C、D。根據孕早期、孕中晚期、圍術(產)期不同分別確定工作內容，具體工作內容及流程如圖2所示。

圖 2 疤痕子宮孕婦孕產期分級預警評估管理流程

1.2.3項目各部門、機構工作培訓及考核方案的確定

由區婦幼保健院牽頭定期組織助產人員進行疤痕子宮孕產期預警評估及孕產期規范診治流程全覆蓋培訓，提高疤痕子宮孕婦孕產期管理和圍手術期管理質量。完成宮縮劑、子宮按摩止血手法、B-lynch縫合等止血促宮縮方法的培訓，要求副主任醫師及5年以上主治醫師掌握B-lynch縫合技術。定期反饋術前評估和術中情況的符合率，提高瘢痕子宮術前評估的準確性。

由區婦幼保健院牽頭完善質量考核方案并執行，明確剖宮產率、去除疤痕子宮的剖宮產率、病史質量抽查的考核要求；采取科室質控、院級質控、區級質控三級質量控制以及督查、自查相結合的方式完成考核機制的確立。

1.3評價指標

以疤痕子宮妊娠風險評估及分級管理實施前后各年度的陰道分娩率、產后出血率、子宮切除病例數為評價指標，比較指標變化，評估實施效果。

1.4統計學方法

運用SPSS 18.0 軟件進行數據統計和分析；數據以(均數±標準差)的形式表示，組間比較用t檢驗；計數資料統計以率(%)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.01為差異具有統計學意義。

2結果

閔行區疤痕子宮妊娠風險評估及分級管理項目自2015年6月始在區內逐步推廣，2016年1月至2017年12月正式運行，共開展醫務人員專項培訓6場182人次，針對各接產醫院開展區疤痕子宮妊娠風險評估及分級管理質量專項督查5次，經過不斷地探索和實踐，管理體系基本確立，項目已取得初步成果。

2.1疤痕子宮產婦分娩方式

閔行區各年度疤痕子宮產婦數統計如表1所示，2014至2017年各年度剖宮產中疤痕子宮指征占比分別為33.99%、37.20%、41.68%、46.47%，占比逐年上升。疤痕子宮原因所導致的再次剖宮產率居高不下。通過該項目培訓，區內各助產醫療機構皆開始嘗試在嚴密監護下疤痕子宮產婦的陰道試產，2014至2017年各年度疤痕子宮產婦陰道分娩率分別為0.51%、0.45%、1.04%、1.40%，其中2017年度陰道分娩率與2014年度、2015年度相較有明顯上升，差異均有統計學意義(χ2值分別為11.97、11.95，均P<0.01)，與2016年度相較無明顯上升，差異無統計學意義(χ2=1.37，P>0.01)，見表2、圖3。

表1 各年度產婦總數及疤痕子宮產婦數統計

表2各年度疤痕子宮產婦分娩方式統計

Table 2 Statistics on delivery modes of scar uterus parturient in years

年度疤痕子宮產婦陰道分娩數(n)疤痕子宮產婦剖宮產數(n)疤痕子宮產婦總數(n)疤痕子宮產婦陰道分娩率(%)2014年152 9382 9530.512015年112 4102 4210.452016年282 6562 6841.042017年372 6152 6521.402017年與2014年比較χ211.97P<0.012017年與2015年比較χ211.95P<0.012017年與2016年比較χ21.37P>0.01

2.2疤痕子宮產婦產后出血

各年度產后出血情況統計如表3、圖3所示，2014至2017年各年度產后出血率分別為2.99%、3.72%、4.47%、4.97%，其中2017年度產后出血率與2014年度、2015年度比較有明顯上升，差異均有統計學意義(χ2值分別為76.92、23.31，均P<0.01)，與2016年度相比較無明顯上升，差異無統計學意義(χ2=3.32，P>0.01)；隨著本項目的開展，各醫療機構對疤痕子宮預警及評估的正確性升高，分娩前的預判及圍術期的管理更趨完善，2014至2017年各年度疤痕子宮產婦產后出血率分別為2.98%、2.40%、2.01%、1.85%，其中2017年度產后出血率與2014年度相比較有明顯下降，差異有統計學意義(χ2=7.51，P<0.01)，與2015年度、2016年度相比較無明顯下降，差異均無統計學意義(χ2值分別為1.84、0.19，均P>0.01)。

2.3危重產婦轉歸情況

2014至2017年各年度疤痕子宮產婦中經危重搶救最終行子宮切除術的病例數分別為4例、1例、1例、2例，死亡病例數均為0例。

隨著本項目的開展，各醫療機構對疤痕子宮預警及評估的重視程度逐步提高，分娩前及圍術期的危重病例救治更及時、規范與完善，危重產婦的轉歸趨于改善。

圖3各年度陰道分娩率及產后出血率

Fig.3 Annual rates of vaginal delivery and postpartum hemorrhage

表3 各年度產后出血情況統計

3討論

孕產婦妊娠風險評估與管理是孕產期保健的重要組成部分[7]。從全國范圍來看，全面兩孩政策實施后，出生人口持續保持高位，高齡高危孕產婦增加，孕產期合并癥、并發癥風險增高，滿足新增生育服務需求、保障母嬰安全的形勢嚴峻[8]。國家衛計委已于2017年7月印發了《關于加強母嬰安全保障工作的通知》(國衛婦幼發〔2017〕42號)，2017年11月組織起草了《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范》，全國范圍的妊娠風險評估工作全面開展，工作堅持預防為主、防治結合的原則，突出“嚴防、緊盯、死守”，要求全力維護每一位孕產婦和新生兒的生命健康。疤痕子宮是產婦分娩的重要高危因素之一。閔行區結合區域實際情況，早于2015年6月即已專門針對疤痕子宮孕產婦開展了妊娠風險評估及分級管理的實踐與探索，這與國家的孕產婦妊娠管理相關政策是相符的，并已取得了良好的成效。

3.1疤痕子宮妊娠風險評估及分級管理效果分析

2014至2017年閔行區疤痕子宮產婦占比穩中有升，剖宮產中疤痕子宮指征的占比持續上升。在此背景下，項目實施后疤痕子宮產婦陰道分娩率有所增加，而既往研究證實，瘢痕子宮經產婦再次妊娠經陰道分娩的結局明顯優于首次和再次剖宮產者[9]，陰道分娩率的增加說明疤痕子宮產婦分娩方式有所改善；疤痕子宮產婦的產后并發癥減少：疤痕子宮產婦產后出血率明顯下降；更為重要的是，隨著風險評估及分級管理機制的建立，規范的評估和干預使得疤痕子宮的產科風險得到了及時的預警。加強對疤痕子宮孕產婦的管理，雖然并無明顯減少或杜絕疤痕子宮所導致的危重病情發生，但的確能夠有效地管理危重發生后的搶救和預判，減少子宮切除術等不良轉歸的發生。

3.2本研究的必要性和局限性

剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠的分娩評估是近期研究的熱點[10]。既往研究認為，疤痕子宮妊娠應獲得實時監測和管理，才能促進相關診治工作的順利開展[11]。疤痕子宮妊娠作為高危妊娠，理應按高危妊娠來進行評分及分級管理。孕產期的監測應貫穿整個診治過程，注意時刻保持謹慎態度，避免出現遺漏環節危及孕婦和胎兒生命安全。但是，目前仍少見專門針對疤痕子宮妊娠風險開展風險評估及分級管理的研究，本研究在城市區劃開展相關探索，正填補了相關研究的空白。本研究成果適用于婦幼保健診療水平較為成熟的地區，研究雖仍有一定的局限性，但毋庸置疑的是，在全面兩孩政策實施的當下，及時、適時地推廣專門針對疤痕子宮孕產婦妊娠風險評估及分級管理經驗，全力維護每一位疤痕子宮孕產婦和新生兒的生命健康，是十分必要的。

[專業責任編輯：楊文方]