嶺南地區重癥肌無力中醫辨證與西醫分型關系及用藥規律探討

梁藝， 梁美均， 佘世鋒， 曹敏

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科，廣東廣州 510405；3.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，通常由乙酰膽堿受體抗體介導，使神經肌肉接頭處發生傳導障礙，導致肌無力。中醫學中無此病名，根據臨床表現，可將其歸屬于“痿證”、“瞼廢”、“視歧”等不同的中醫病癥。在我國普遍使用Ossermen分型將MG患者分為5類，而既往關于中醫證型與Osserman分型的研究較少且缺乏大樣本的研究[1]。因此，本研究將回顧性分析廣州中醫藥大學第一附屬醫院2011年6月至2017年1月住院治療的MG病例，探討嶺南地區MG中醫辨證與西醫分型關系并總結其用藥規律，為臨床治療提供參考及借鑒。現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2011年6月至2017年1月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院住院治療的MG患者為研究對象，共315例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷及分型標準 參照2015年《中國重癥肌無力診斷和治療指南》中有關MG的診斷標準[2]。①臨床特征：某些特定的橫紋肌群肌力表現為出現波動性和易疲勞性，通常以眼外肌受累最常見，肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動后加重，經休息后緩解。②藥理學特征：肌肉注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明后，以改善最顯著時的單項絕對分數計算相對評分，各單項相對評分中有1項陽性者，即為新斯的明試驗陽性。③電生理學特征：低頻重復電刺激檢查發現波幅遞減10%以上；單纖維肌電圖測定的“顫抖”增寬，伴有或不伴有阻滯。④血清學特征：可檢測到乙酰膽堿受體抗體或抗肌肉特異性激酶抗體。在MG臨床特征的基礎上，具備藥理學特征和或神經電生理學特征，臨床上則可診斷為MG。

Osserman分型[1]。Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，2年之內其他肌群不受累；Ⅱa型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理；Ⅱb型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構音困難，生活自理困難；Ⅲ型：重度激進型，起病急、進展快，發病數周或數月內即可累及咽喉肌，半年內累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理；Ⅳ型：遲發重度型，隱襲起病，緩慢進展，開始表現為I、Ⅱa、Ⅱb型，2年內逐漸發展至累及呼吸肌；Ⅴ型：肌萎縮型，患者起病6個月內即出現骨骼肌萎縮。

1.2.2 中醫辨病辨證標準 參考《廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科優勢病種診療方案》及《基于專家共識法的重癥肌無力中醫證候篩選研究》分為以下3種中醫證型[3]。（1）脾胃虛損型。主癥：眼瞼下垂，肢體痿軟無力，或伴有復視，或伴有晨輕暮重；次癥：食少納呆，食后腹脹，或大便稀爛或先硬后溏或口淡不渴，舌淡紅，舌體胖或邊有齒痕，脈沉細無力。（2）脾虛濕熱型。主癥：眼瞼下垂，下肢軟弱無力，不能久立，甚則行動不利，喜涼惡熱；次癥：胸脘痞悶，納差便溏，舌胖嫩，有齒印，苔黃膩，脈滑數或濡數。（3）脾腎虧虛型。主癥：眼瞼下垂，肢體痿軟無力，晨輕暮重，抬頸無力，吞咽困難，甚則肌肉萎縮。次癥：腰膝或少腹冷痛，畏寒肢冷，冷汗出惡風，或大便溏泄，完谷不化，或五更泄瀉，舌淡苔白，脈沉細（偏陽虛型）；視物昏花或伴有復視，頭暈耳鳴，五心煩熱，舌嫩紅或絳紅，脈細數（偏陰虛型）。診斷標準：具備主癥，并具備次癥中1項者，即可確診為該證。

1.3納入標準①符合上述MG的西醫診斷及分型標準；②符合上述中醫辨病辨證標準，屬脾胃虛損型或脾虛濕熱型或脾腎虧虛型；③為2011年6月至2017年1月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院住院治療的MG患者。

1.4排除標準①不符合上述中西醫診斷標準者；②屬于門診治療的患者；③妊娠期和哺乳期女性患者。

1.5研究方法采集患者的一般信息、主要癥狀、Osserman分型、中醫辨證分型、中醫治療方藥等信息，建立數據庫，回顧性分析嶺南地區重癥肌無力中醫辨證與西醫分型關系，并總結其用藥規律。

1.6統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的數據組間比較采用方差分析。計數資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同Osserman分型MG患者的基線特征表1結果顯示：315例MG患者的Osserman分型中，I型84例、IIa型40例、IIb型67例、III型53例、IV型71例。患者的平均年齡為（44.23±14.04）歲，不同Osserman分型的MG患者年齡差異無統計學意義（P=0.835）。315例MG患者中包含女性204例，男性111例，男女比例為1∶1.84，不同Osserman分型的MG患者男女構成比例差異無統計學意義（P=0.863）。

表1 不同Osserman分型MG患者的基線特征Table 1 Baseline data of MG patients with various types of Osserman classification

2.2不同Osseman分型MG患者的中醫證型分布表2結果顯示：315例MG患者中有脾胃虛損型128例（40.6%）、脾虛濕熱型58例（18.4%）以及脾腎虧虛型129例（41.0%），其中不同Osseman分型MG患者的中醫證型分布差異有統計學意義（P=0.000）。脾胃虛損型在OssermanⅠ型及Ⅱa型MG患者中人數多于OssermansⅡb型、III型及Ⅳ型（P＜0.05）；脾腎虧虛型在OseermanⅡb型、III型及Ⅳ型MG患者中人數多于OssermanⅠ型及Ⅱa型（P＜0.05）；脾虛濕熱型MG患者在各Osserman分型中分布差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 不同Osseman分型MG患者的中醫證型分布Table 2 Distribution of TCM syndrome patterns in MG patients with various types of Osserman classification n（p/%）

2.3用藥規律對不同證型的處方用藥進行頻次統計分析，發現使用頻次在40次以上的中藥分別為五指毛桃、黃芪、升麻、白術、柴胡、黨參、陳皮、炙甘草、千斤拔、茯苓、當歸、牛大力、酒萸肉、山藥、薏苡仁、石斛、杜仲、酒蓯蓉、太子參、紫河車、狗脊、芡實、預知子、毛冬青、藿香、粉萆薢、紫蘇梗、麥芽、杏仁，結果如表3。不同證型的MG患者均以李東垣之補中益氣湯（黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當歸）為基礎方隨證加減。

表3 MG患者常用中藥（頻次40次以上）Table 3 Commonly-used herbs for MG patients（with frequency over 40 times）

3 討論

重癥肌無力（MG）是一種慢性自身免疫性疾病，我國主要使用Osserman分型對MG患者的癥狀、病程及疾病嚴重程度作出分類，而中醫無此病名，主要從患者的癥狀認識疾病。因此，本研究通過回顧性分析MG患者的臨床資料以探討嶺南地區MG的中醫辨證與西醫分型關系并總結其用藥規律。

本研究共納入315例MG患者，男女比例為1∶1.84，其中Ⅰ型84例、Ⅱa型40例、Ⅱb型67例、Ⅲ型53例、Ⅳ型71例。一項在中國南方的大樣本（2 154例）MG回顧性研究的男女比例為1∶1.15；而在希臘及英國以白種人為對象的回顧性研究的男女比例分別為1∶1.41及1∶2.03[4-6]。既往研究中患者性別比例均有一定差異，均提示MG患者中女性患者較男性多，與本研究結果相符。另外，我國關于MG的回顧性研究結果表明，MG患者中OssermanⅠ型（眼肌型）患者的比例最高，而外國的回顧性研究則提示全身型特別是OssermanⅡ型的患者比例最高[6-8]。本研究中以OssermanⅡ型（107/315）患者比例最高，與國外研究結果相符。但由于本研究只納入住院MG患者，而OssermanⅠ型患者癥狀通常較輕只需門診治療，因此對總體Osserman分型比例上有一定影響。

本回顧性研究結果表明，嶺南地區MG中醫辨證與西醫分型具有一定相關性，OssermanⅠ型及Ⅱa型MG患者的中醫辨證以脾胃虛損型為主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者的中醫辨證以脾腎虧虛型為主，脾虛濕熱型在各Osserman分型MG患者的分布無顯著性差異。OssermanⅠ型（眼肌型）及Ⅱa型（輕度全身型）MG患者的癥狀主要表現為眼瞼下垂、四肢乏力。《素問·太陰陽明論》指出：“脾病而四肢不用，何也?岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肉皆無以生，故不用焉”。強調四肢不用，乃脾病所致，脾不能為胃行其津液，氣血不充而引起肌肉病變。而眼瞼在“五輪”學說中亦稱為“肉輪”，因脾主肌肉，肌肉之精為約束，因而屬脾。因此，OssermanⅠ型及Ⅱa MG患者的病機可總結為脾胃虛損。OssermanⅡb型、Ⅲ型及Ⅳ型（中重度全身型）MG患者除了可以有以上癥狀之外，還可出現咀嚼、構音、吞咽困難以及不同程度的氣促氣喘、呼吸困難的癥狀。脾腎為先后天之本，當MG病情進展或起病較為急重時，脾病及腎，可出現脾腎虧虛。李東垣《脾胃論·隨時加減用藥法》曰：“堵塞咽喉，陽氣不得出者，曰塞。陰氣不得下降者，曰噎。夫噎塞迎逆于咽喉胸隔之間，令諸經不行，則口開目瞪氣欲絕。”指出若咽喉不利，飲食不下，則預示患者病情危重，預后不佳。另外，脾病及腎，腎不納氣，氣難歸根，加上脾虛痰濕內阻于肺，患者可出現氣短不足以息，甚至出現危在頃刻之肌無力危象。《醫門法律·熱濕暑三氣門》言：“天之熱氣下，地之濕氣上，人在氣交之中，受其炎熱，無隙可避。”嶺南地區四季濕熱，MG患者平素脾胃虛弱，運化功能不佳，常年受濕熱外邪侵襲，因而不同Osserman分型的患者均可見脾虛濕熱。

不同中醫證型的用藥皆以補中益氣湯為基礎，隨證加減。MG病機主要為脾胃虛損，延及五臟，治療當以健脾益氣補虛貫穿始終，方擬甘溫之劑補中益氣湯以補其中，升其陽。但嶺南地區氣候濕熱，單純用黃芪、黨參等甘溫大補之劑有“壯火食氣”之嫌，患者亦容易出現口干口苦、口舌生瘡等“熱氣上火”癥狀。因此，嶺南地區使用健脾益氣藥時多合用五指毛桃、千斤拔、牛大力等甘平補益之劑。針對脾腎虧虛，陽虛較明顯的患者，多加以紫河車、杜仲、蓯蓉、狗脊等補腎填精溫陽之品；陰虛較明顯的患者則加用酒萸肉、石斛等滋陰補腎之品。不同證型的患者皆重用健脾補氣藥，用量分別為黃芪60～30 g，五指毛桃90～30 g，黨參45～15 g，太子參30～15 g。對于脾虛濕熱的患者則兼用茯苓、芡實、粉萆薢、山藥等健脾化濕藥以及藿香、紫蘇梗等理氣化濕藥；濕熱壅肺，肺氣宣降失常者，可加用杏仁化痰止咳平喘，毛冬青清熱解毒、利咽止咳；當患者兼有胸腺病變時，可加用預知子以疏肝理氣、散結活血。

綜上，嶺南地區MG中醫辨證與西醫分型具有一定相關性，其中Ⅰ型及Ⅱa型MG患者以脾胃虛損型為主，Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型MG患者以脾腎虧虛型為主，脾虛濕熱型在各Osserman分型MG患者的分布無顯著性差異；健脾益氣補虛是本病的主要治法，不同中醫證型的用藥皆以補中益氣湯為基礎，隨證加減。