胃腸間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移TACE治療3例療效分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曾令雯，劉 衡，王顯高，敖 勁（通訊作者），石榮書

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 貴州 遵義 563000）

胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于消化道Cajal細(xì)胞［1］。肝臟是GIST最常見的轉(zhuǎn)移部位，GIST發(fā)生同時性肝轉(zhuǎn)移約15%～20%，另外20%～25%在隨訪過程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移［2］。外科完整切除肝轉(zhuǎn)移瘤，是根治性治療的首選方案，但外科切除率較低，DeMatteo等［3］報道331例GIST肝轉(zhuǎn)移的治療，僅56例獲得完整肝切除手術(shù)治療；St James's研究中心結(jié)果顯示：GIST肝轉(zhuǎn)移病人接受外科手術(shù)治療后的2、5年無病存活率分別為30%和20%［4］。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)見不同TACE方案治療GIST肝轉(zhuǎn)移治療的報道，由于所選擇栓塞劑不同，臨床療效存在差別。本文分析我科收治的3例GIST肝轉(zhuǎn)移TACE臨床治療資料報道如下。

病例1，女，62歲，因“結(jié)腸間質(zhì)瘤根治術(shù)后4年，肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后7月，腹部不適2周。”入院，該患既往4年前行結(jié)腸腫瘤根治術(shù)，術(shù)后病理學(xué)提示胃腸間質(zhì)瘤，術(shù)后未規(guī)律輔助治療。7月前行上腹部增強(qiáng)CT檢查提示肝左葉占位，考慮惡性腫瘤，并于外院行全麻下“射頻輔助下左肝Ⅱ、Ⅲ段切除+部分大網(wǎng)膜切除術(shù)”。入院2周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部燒灼樣不適，就診我院行上腹部增強(qiáng)CT檢查提示：肝左葉缺失，肝尾狀葉增大，密度不均勻減低，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，診斷肝左葉術(shù)后改變，尾狀葉占位，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。介入術(shù)后3月復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT見腫瘤進(jìn)展，瘤體內(nèi)少量碘化油沉積，采用保守治療，后繼續(xù)隨訪2月因腫瘤進(jìn)展死亡。

病例2，男，46歲，因“腹部脹痛2月”入院，入院行全腹部增強(qiáng)CT檢查提示：左腹部見大片軟組織腫塊，與腸管、胃腔分界不清，主要以脾動脈分支供血，肝臟多發(fā)類圓形低密度區(qū)，呈不均勻強(qiáng)化，邊界清楚，診斷：左腹部腫瘤考慮源于腹膜惡性腫瘤，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。1月后再發(fā)腹脹就診，復(fù)查全腹部增強(qiáng)CT見肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤均無強(qiáng)化，考慮完全壞死，腹腔原發(fā)腫瘤未見明顯變化，患者要求保守治療，隨訪3月死亡。

TACE治療消化系統(tǒng)肝轉(zhuǎn)移瘤的療效明顯低于原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，其主要原因之一可能是肝轉(zhuǎn)移瘤大部分表現(xiàn)為乏血供腫瘤。本研究3例病例影像表現(xiàn)為富血供內(nèi)容，且DSA血管造影均表現(xiàn)為富血供，為TACE治療理論基礎(chǔ)。

在TACE治療中，栓塞劑的選擇非常重要，栓塞劑不僅具有載化療，提高腫瘤局部有效化療濃度，同時其阻斷腫瘤血供，使腫瘤缺血壞死，起到雙重抗腫瘤效果。本研究3例病例中，病例3選擇單純明膠海綿微粒（直徑350～560μm）聯(lián)合化療藥TACE治療，經(jīng)過3次TACE治療，腫瘤完全壞死，且逐漸縮小，增強(qiáng)CT檢查未見強(qiáng)化，目前生存時間27月，繼續(xù)隨訪中；病例2雖然總體生存時間為4月，但是經(jīng)1療程TACE治療后，肝內(nèi)腫瘤同樣完全壞死，且1月后再次造影，肝內(nèi)腫瘤未見染色，按照mRECIST評估標(biāo)準(zhǔn)為完全緩解，其主要死亡原因與原發(fā)灶及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移未得到有效控制有關(guān)；病例1選擇碘化油乳劑栓塞，1月后復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT，見少量碘化油腫瘤內(nèi)沉積，且腫瘤有增大趨勢。

肝TACE是一種有效的姑息性治療方法，其通過局部高濃度化療藥可殺傷腫瘤細(xì)胞，盡管GIST被認(rèn)為全身化療無效，但人們還是希望通過局部灌注高濃度化療藥來提高臨床療效，目前化療藥沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。甲磺酸伊馬替尼是治療GIST的主要靶向藥物，它是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，其作用靶點為c-kit、PDGFRA及bdr-abl；治療無法切除或轉(zhuǎn)移的GIST病人有效率達(dá)40%～50%。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）及《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識》，GIST肝轉(zhuǎn)移病人應(yīng)當(dāng)歸類為高危組，并應(yīng)積極采用靶向治療。國際目前推薦劑量400mg/d。

總之，通過3例病例選擇不同栓塞劑TACE治療胃腸間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移療效觀察，微粒型栓塞劑較傳統(tǒng)碘化油更適合GIST肝轉(zhuǎn)移TACE治療，聯(lián)合伊馬替尼提高臨床療效。