30例肝總管狹窄綜合征的超聲診斷體會

彭文通，高 碧，何遠(yuǎn)明

（1資陽市人民醫(yī)院 四川 資陽 641300）（2資陽強(qiáng)制隔離戒毒所醫(yī)院 四川 資陽 641300）

Mirizzi綜合征（Mirizzi Syndrome，MS）也叫肝總管狹窄綜合征，是膽囊結(jié)石長期嵌頓于膽囊壺腹部或膽囊頸部從外部壓迫壓迫肝總管或（和）膽總管而導(dǎo)致肝總管狹窄、梗阻，合并膽管炎、膽管炎、梗阻性黃疸、肝功能損害各種膽內(nèi)瘺綜合征。MS是膽道系統(tǒng)感染的特殊類型，主要臨床表現(xiàn)有腹痛、黃疸、發(fā)熱等，嚴(yán)重者可并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎。如果診斷錯誤，術(shù)中會給患者造成不必要的醫(yī)源性損傷，因此提高M(jìn)S術(shù)前診斷準(zhǔn)確率凸顯意義重大。本研究分析我科自2009年5月—2018年6月超聲診斷的30例MS，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者術(shù)后臨床隨訪MS確診共20例，漏診8例、誤診2例，其中男23例、女7例，男女之比為3.3:1，年齡42～85歲，平均年齡54歲，病程6～17個月。

1.2 儀器與方法

德國西門子ACUSON S-2000電腦超聲診斷儀，探頭Multi-1 9L4或4C1（頻率：4～9MHz）或4C1（頻率：2～4MHz）。常規(guī)空腹6～12小時檢查，超聲多模態(tài)細(xì)致關(guān)注：（1）肝臟包膜、實質(zhì)、肝內(nèi)管道及肝周圍聲像圖變化；（2）膽囊位置、大小、囊壁厚度，膽囊結(jié)石位置、大小及膽囊管情況。（3）觀察肝內(nèi)外膽管情況。（4）觀察肝門情況，并順序測量后詳細(xì)留圖存檔。

肝內(nèi)膽管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)[1]：I級分支直徑達(dá)3mm為輕度擴(kuò)張，6～8mm為中度擴(kuò)張，9mm以上為重度擴(kuò)張。肝外膽管直徑＞8mm為擴(kuò)張。MS分型采用Nagakawa[2]標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，膽囊管或膽囊頸嵌頓結(jié)石，致肝總管狹窄，即Mirizzi綜合征原型；Ⅱ型，膽囊管或膽囊頸嵌頓結(jié)石導(dǎo)致其與肝總管間形成膽囊內(nèi)漏；Ⅲ型，膽囊管與肝總管匯合部結(jié)石引起肝總管狹窄；Ⅳ型，膽囊管或膽囊頸無結(jié)石，而是膽囊炎癥反應(yīng)性引起肝總管狹窄。

2 結(jié)果

30例患者其中I型17例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；其中I型漏診3例，Ⅱ型漏診3例，Ⅲ型漏診2例，誤診Ⅱ型和Ⅳ型各1例。30例患者中：28例有多次不同程度黃疸和腹痛病史。30例患者經(jīng)常發(fā)作性右上腹疼痛有（或）無發(fā)熱史，有2例僅有上腹部隱痛史。其中有（1）膽囊增大24例，長徑約96～183mm，平均約108mm，橫徑約35～57mm，平均約44mm；膽囊萎縮6例，長徑約30～58mm，平均約44mm，橫徑約18～30mm，平均約22mm。（2）17例膽囊頸部結(jié)石，12例膽囊管結(jié)石，結(jié)石直徑約8～21mm，平均直徑約10mm。（3）膽囊壁增厚30例，厚約3～8mm，平均約6mm。（4）30例均有肝內(nèi)膽管及肝總管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管內(nèi)徑約3～9mm，平均5mm。（5）11例肝實質(zhì)回聲不均勻，4例肝內(nèi)有稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，大小約3～9mm，平均約6mm，（6）1例肝門看見淋巴結(jié)聲像圖，大小約11×7.5mm，皮髓質(zhì)分界清楚。（7）生化檢查顯示：ALT、AST、ALT/AST、AKP均不同程度異常。STB增高，以CB增高為主。

3 討論

3.1 MS超聲診斷必須符合以下條件：（1）患者膽囊內(nèi)超聲探及膽囊結(jié)石，部分患者看見膽囊頸部結(jié)石。（2）膽囊測值超過正常值，以橫徑增大明顯，膽囊壁呈雙邊征或多邊征樣增厚，膽囊內(nèi)看見粘稠膽汁或絮狀回聲沉積。（3）肝內(nèi)膽管、肝總管（或膽總管上段）擴(kuò)張，而膽總管下段內(nèi)徑正常或內(nèi)徑稍增寬。（4）擴(kuò)張的膽囊管與肝總管（或膽總管）及門靜脈呈“三管征”。本組病例Ⅰ型17例，Ⅱ型9例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例；其中Ⅰ型漏診3例，Ⅱ型漏診3例，Ⅲ型漏診2例，誤診Ⅱ型和Ⅳ型各1例；超聲術(shù)前準(zhǔn)確率僅為63.3%與吳榮秀[3]報道超聲診斷MS的準(zhǔn)確率85%～95%相差較遠(yuǎn)。

3.2 誤診Ⅱ型和Ⅳ型各1例的原因分析，對于Ⅱ型漏診可能原因：檢查醫(yī)生經(jīng)驗不足，對膽囊膽管瘺的可能存在原因認(rèn)識而導(dǎo)致誤診。而對Ⅳ型漏診的原因可能有：此例患者既有肝總管狹窄，又伴有肝門部淋巴結(jié)腫大，因此誤診為膽管癌伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但結(jié)石合并炎癥反復(fù)刺激會導(dǎo)致肝門部淋巴結(jié)腫大，癌性狹窄也會引起肝門部淋巴結(jié)腫大，如果合并肝臟損害或肝實質(zhì)結(jié)節(jié)更會對超聲診斷帶來困難。因此對IV型的診斷既要客觀，又要全面。當(dāng)診斷困難時需要結(jié)合PTC、ERCP及超聲造影檢查加以鑒別，可以提高準(zhǔn)確率。

MS是梗阻性黃疸少見原因，術(shù)前診斷較困難，但只要檢查醫(yī)生充分認(rèn)識本病，不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗，必要時可以到手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)MS手術(shù)過程，向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)、探討，就能提升術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，減少誤診、漏診機(jī)率，惠及醫(yī)生與患者。