結直腸癌影像診斷

龍騰河,李筱漾（綜述）,崔惠勤（校對）

(柳州市工人醫院 廣西 柳州 54500)

近年來，結直腸癌發病率呈上升趨勢，目前位居城市惡性腫瘤發病率的第3位，僅次于肺癌和胃癌，死亡率亦升至第4位[1]。但結腸癌起病隱匿，早期癥狀多不明顯，易被忽視。目前，直腸癌的主要影像學檢查包括：結腸氣鋇雙重造影（double contrast barium enema，DCBE）、CT檢查、MR檢查、超聲檢查及PET-CT檢查等。影像檢查廣泛應用于臨床。本文對結直腸癌影像診斷進行綜述如下。

1 DCBE在結直腸癌診斷中的檢查及評價

DCBE是結直腸病變的影像診斷中最常用、簡單而有效的檢查方法之一。良好的DCBE顯示鋇劑在全結腸涂布優良，黏膜清晰，結腸壁輪廓明顯，具有立體感，可顯示結腸壁細微結構，該方法不僅可以觀察到腸道的形態及其動力學情況，還可以觀察到腔內病變及其縱向累及的范圍，對粘膜表面的病變檢查率也比較高。鋇餐腸道造影檢查可對腸道黏膜表面病變的特征進行清晰顯示，但對腸腔外部情況以及腸壁變化的顯示欠佳[2]。近年數字化成像系統已廣泛應用，由于其曝光時間短，操作方便，避免了患者過多的X射線輻射，縮短了操作時間并可消除腸道運動偽影[3]。DCBE因價格便宜，操作簡單，定位準確，診斷率高為結腸癌診斷的首選方法，但也存在些不足，不能顯示癌腫的壁外浸潤、周圍臟器的情況以及有無遠處轉移。DCBE不能像結腸鏡那樣取活檢，對于位置較深的病變，因為鋇劑的重疊，易漏診。

2 CT檢查在結直腸癌中的應用價值

隨著MSCT應用于臨床，各種CT成像技術不斷出現、完善，在結直腸癌檢查中CT成為重要的檢查手段。MSCT速度快，實行的是容積掃描，掃描后將容積采集的數據傳送到工作站，通過后處理軟件進行多種方式的重建，如多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、表面遮蓋法（SSD）、最大密度投影（MIP）、仿真內窺鏡 （CTVE）、CT結腸成像（CTC），還有近期流行的能譜CT等技術，可以多方位、多角度顯示結直腸癌病灶，為臨床醫師制定合適的治療方案以及術后評估起到重要的參考作用。MPR冠狀位、矢狀位重建可以很好顯示癌腫與周圍結構的關系，可清晰顯示腫塊與肛門口距離及病變與前列腺、膀胱、精囊、子宮、陰道等周圍結構的關系，為術前評估是否行保肛手術提供重要的價值[4]。對于懷疑輸尿管受侵犯的病例，可加行7～15min延遲掃描，進行輸尿管三維(CTU)重建，以更準確地評估輸尿管病變[5]。CPR成像技術是MPR成像技術的補充，顯示一段腸管的連續性。三維立體圖像用SSD成像技術觀察腸腔的整體形態是否有狹窄變形。發現可疑病變進行局部放大，應用雙體位MPR觀察病變性質[6]。MIP是一種投影圖像，不但可以有效提高了腹腔淋巴結的顯示率，還能清晰顯示淋巴結與腫塊及其周圍血管、腸道的解剖關系。CTVE重建技術是對空腔器官進行三維重建，得到其立體圖像，可以直接顯示癌灶及其周圍的情況，進而完成內鏡的檢查功能。Bisseling等研究認為對不能完成結腸鏡檢查的患者，CTVE可作為一種有效的檢查手段。多層螺旋CT結腸成像(MSCTC)由Vining等于1994年首次提出，采用螺旋CT掃描獲得低張充氣結直腸的容積數據后傳輸到后處理工作站上進行影像后處理，利用三維重組技術得到結直腸腸壁、腸腔及腸周的三維影像資料。CTC對于診斷結腸癌的診斷是很有優勢的，在結腸腫瘤定位及術前分期方面，與結腸鏡相比，CTC診斷更為準確[7]。MSCTC不僅可發現腸腔內、腸壁的異常病變，還能發現腸外病變，故可作為一項術后隨訪措施[7]。能譜分析是是目前CT發展中的新技術和新趨勢；雙能量成像能體現出組織化學成分的不同形式的組織特性圖像，使得含碘物質的組織分辨率得以明顯提高[8]，雙源CT能譜曲線為結直腸癌的診斷又提供了一種新的定性、定量分析手段，在評估結直腸癌的術前分期方面有重要的臨床價值。

3 MRI檢查在結直腸癌中的應用價值

隨著MRI的更新，以及多種參數開發與應用，呼吸門控技術及各種線圈的使用，以及MRI自身所具有的多方位掃描、無電離輻射等優勢，使得MRI在結直腸癌的診斷優勢越來越明顯，特別是直腸癌方面。常規T1WI、T2WI系列對顯示腫瘤以及腫瘤有無浸潤、浸潤范圍價值比較大。MRI具有無輻射損傷特點，所以在發現腫瘤病灶后，不但能分析腫瘤浸潤腸壁的深度和范圍，還可以多部位進行檢查有無淋巴結和遠處臟器轉移，故而在結直腸癌的TNM分期最具優勢。最近開發快速掃描技術明顯提高了腹部的檢測質量[9]，而磁共振結腸成像（MRC）作為一種無創檢查，它通過對不同方位的結腸圖像進行觀察，對臨床有很大的幫助[10]。磁共振仿真結腸鏡（MRVC）是一種能夠模擬光學內鏡一種無創性檢查放法。MRVC利用MRI序列結合多種技術所獲得圖像，同時觀察腸腔內外及周圍的侵犯情況，所以診斷結腸癌的敏感度高達97.4%，與電子光學結腸鏡的敏感度相仿[11]。MRI的擴散加權成像（DWI）在評價惡性腫瘤及其淋巴結轉移方面也有很大的優勢，DWI結合常規MRI檢測直腸癌準確性84%、轉移淋巴結的敏感性為97%，均優于CT[12]。微循環灌注評價的敏感指標表觀擴散系數（ADC）值與前列腺癌、乳腺癌等腫瘤組織微血管密度之間存在相關性[12]，但結直腸癌上少有報道。ADC值應用于結直腸癌方面值得深入研究，更好為臨床服務?？傊琈R功能成像提供解剖學圖像、病理生理、代謝等信息，結合DWI及ADC值等改變可準確診斷腫瘤的良惡性、評估病變的血管生成，為結直腸癌評估提供非常有用的信息。MRI與CT相比，在結直腸癌的檢查方面有很多優勢，但由于線圈的限制在腫瘤規模過大或腸腔狹窄時誤、漏診率高達50%以上[13]。MRI也有自身的局限性：如檢查時間過長、對胃腸蠕動偽影比較敏感等。

4 超聲

超聲內鏡（EUS）是將超聲與普通內鏡組合下進行的一種新的檢查方法[14]，EUC縮短了探頭和靶組織器官的距離從而進行近距離對腫瘤進行超聲掃描，內鏡影像能進行病灶的準確定位、活檢、實時治療，探頭選擇最佳置入角度和深度進行掃描，所以EUC不但檢測出消化道管壁的組織學特征，不能得到周邊近臟器的超聲清晰圖像，對消化道管壁黏膜下腫瘤的性質、位置、浸潤深度及生長范圍更為判斷準確。有的學者認為因為超聲波衰減和不能顯示視野范圍外的淋巴結，所以單獨應用EUS難以進行T分期。EUS對腫瘤的原發灶、對腸壁、腸周侵犯及腸旁淋巴結能清晰顯示，但其結果受操作者因素影響[14]，且不能良好顯示直腸系膜。Meta分析的結論為腸壁的浸潤EUS與MRI敏感性相似，在周圍臟器和淋巴結受侵EUS、CT和MRI觀察的結果相似[15]。

5 PET-CT檢查

PET/CT檢查不僅能夠提供解剖學信息，還能提供腫瘤生物學信息，在惡性腫瘤的診斷、分期及預后判斷中具有重要的價值[16]。PET-CT是功能成像與形態學特征相結合應用于臨床的，獲得二者融合的圖像對病灶的定性、定位都很準確，其靈敏度高，對病灶的早期檢出比較敏感。故而PET和PET-CT全身的檢測可準確發現局部與遠處復發，對結腸癌患者的復發中更為重要[16]。PET-CT對結直腸癌的肝臟、肺等器官轉移診斷的準確率很高，但PET/CT檢查價格昂貴，故暫不作為診斷結直腸癌的常規檢查方法。

綜上所述，結直腸癌影像檢查方法很多，臨床對影像學的要求及依賴性也日趨增高。在日常的工作中各種檢查方法各有長處及不足，應揚長避短，綜合運用。