基于規則引擎的電子病歷前置質控系統設計與應用

李曉明，王永輝，任子娟，鄭 偉，任愛玲*

（1.陸軍第81集團軍醫院，河北張家口 075000；2.浙江和仁科技股份有限公司，杭州 310051）

0 引言

自結構化電子病歷系統上線以來，病歷質量管理的方式從最初的人工質檢過渡到了系統自動核查與人工核查相結合。其中系統自動核查以時效性為主，夾雜一些文書內容（如診斷結果的一致性、手術議程等）的邏輯性核查。因為質控軟件的功能有限，核查的范圍有限，致使人工核查工作比較繁重，只能對病歷進行抽檢，對運行病歷環節質量的管控難以實施，從而影響了終末病歷質量的提高。

根據全面醫療質量管理的需求，為進一步提高病歷的內涵質量、減輕質檢人員的工作量，我院設計并應用了電子病歷前置質控系統。在該系統投入使用的過程中，根據病歷書寫規范、病案質量評價標準、缺陷病案判定標準等文件，通過規范病歷模板，設定質檢標準、扣分規則，定義質檢規則，設置紅黃燈等質控步驟，形成了一套符合我院規范的、全面的電子病歷質量管控體系。

1 電子病歷質控系統應用現狀

既往的質控系統通常進行自查——質控員（經治醫生）負責對自己管理的病歷質量進行檢查[1]。雖然有系統提供自動的核查功能，但仍在時間上存在滯后現象，這種事后核查的方式易造成工作效率低且浪費人力、物力。

另外，既往的質控系統通常兼容性差，只針對專科的需求定制，難以滿足日益詳盡、復雜的質控規則[2]。而規則的增加或變更通常需要更新系統的版本，具有較差的靈活性和及時性。……