腔鏡甲狀腺手術中甲狀旁腺保護的研究進展

張 鑫，王寶勝

(中國醫科大學附屬盛京醫院普外科，沈陽110004)

目前甲狀腺疾病尤其是甲狀腺惡性腫瘤發病率逐年升高，其在中國女性中居惡性腫瘤發病率第5位，且逐年上升[1]。女性患者對美容要求較高，傳統甲狀腺手術遺留頸部瘢痕，無法滿足患者的美容要求。自Hüscher等[2]于1997年報道胸壁入路腔鏡下甲狀腺手術以來，腔鏡技術應用于甲狀腺手術已有20余年，隨著手術技術的不斷提高，腔鏡甲狀腺手術已成為安全、可行、美容效果較好的手術方式。

與傳統開放手術相同，腔鏡甲狀腺手術也面臨著術后并發癥的問題，如喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退等以及其特有的隧道出血、皮下氣腫[3]。其中如何保護甲狀旁腺及其功能是手術中的難題，已經有很多國內外研究發現對于操作熟練的甲狀腺專科醫師，腔鏡甲狀腺手術與傳統開放手術相比，并未增加術后甲狀旁腺功能減退的發生率[4-5],術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為1.6%～50%,術后永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為1.5%～4%[6],永久性甲狀旁腺功能減退導致長期低鈣血癥，需要長期攝入維生素D和鈣劑，會降低患者生活質量，并導致尿路結石概率增加[7]。理論上講，腔鏡甲狀腺手術因為腔鏡的放大作用，較開放手術更容易辨認甲狀旁腺及其營養血管[8]，但是很多研究發現術后甲狀旁腺功能減退的發生率與開放手術基本一致[9-10]。現對腔鏡甲狀腺手術中甲狀旁腺保護的技巧及識別方法的進展進行綜述，以期對甲狀腺外科臨床醫師提供幫助。

1 甲狀旁腺的解剖位置及術中保護技巧

甲狀旁腺功能減退主要是由于術中甲狀旁腺誤切除或術后血運不良導致，熟悉其解剖位置極為重要。人體通常有4個甲狀旁腺，形態多變，多呈棕黃色、扁橢圓形、黃豆大小，肉眼難以與淋巴結及脂肪組織區分。在胚胎發育，下降至甲狀腺側葉被膜的過程中，上甲狀旁腺下降路程較短，變異少；下甲狀旁腺下降路程較長，變異大，甚至可隨胸腺一起降入前縱隔或心包中[11]，因此甲狀旁腺在數量和位置上存在個體差異。腔鏡甲狀腺手術對術者要求更高，一定要有豐富的開放手術經驗，熟練掌握甲狀旁腺的解剖學特點。腔鏡甲狀腺手術入路較多，胸前入路是目前公認的、首選的頸外途徑入路[3]，其中全乳暈入路美容效果最佳，與開放手術不同，其多為由下向上分離甲狀腺腺體，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，在喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處周圍2 cm范圍內[12]。因其常有異位，因此在尋找下甲狀旁腺時一定不要急于求成，仔細探查所有可疑甲狀旁腺的組織，如常見位置未找到明確的下甲狀旁腺組織應盡量保留胸腺組織。與開放手術相同，對于中央區淋巴結清掃切除的標本應仔細檢查有無誤切的甲狀旁腺，對于快速冰凍證實的甲狀旁腺應自體移植。上甲狀旁腺位置常恒定，多位于喉返神經入喉附近的后方，甲狀腺腺葉背側環狀軟骨下緣水平，相對容易原位保留。腔鏡甲狀腺手術中暴露上甲狀旁腺的一個重要解剖標志是Zuckerkandl結節，是甲狀腺側葉向后最突出的部分，呈結節狀；上甲狀旁腺與其解剖關系較為穩定，一般位于Zuckerkandl結節的顱側5 mm范圍內，在腔鏡甲狀腺腺葉切除術中，可通過Zuckerkandl結節作為解剖標志暴露并保護上甲狀旁腺。

原位保留血供良好的甲狀旁腺是術中最理想的情況，甲狀旁腺對血供變化敏感，內鏡下可用剝離器輕壓可疑組織表面30 s左右，如顏色逐漸向棕黃色或淺褐色改變，其為甲狀旁腺的可能性較大[13]。很多情況下雖然原位保留了甲狀旁腺，但術后仍出現甲狀旁腺功能減退的癥狀，主要是因為未注意保留甲狀旁腺的血供，甲狀旁腺供血血管脆弱，易受刺激發生痙攣、缺血[14]。上甲狀旁腺的血液供應有3種來源，其中最主要的是甲狀腺上動脈后支，下甲狀旁腺的血供主要來自甲狀腺下動脈，由甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺組織前發出。精細化被膜解剖技術在切除甲狀腺時，所有操作應緊貼甲狀腺固有被膜行3級血管凝閉、離斷，盡量避免直接凝閉甲狀腺動脈主干，有助于原位保留甲狀旁腺及其血供[15]。

術中如甲狀旁腺靜脈淤血變成紫黑色，需于被膜上刺破數針，將淤血放出減壓，如甲狀旁腺顏色蒼白，提示供血不足，需自體移植，可切碎后種植于胸鎖乳突肌內。但Kikumori等[16]認為術中行甲狀旁腺自體移植并不能降低甲狀旁腺功能減退的發生率，因此術中原位保留顯得尤為重要，自體移植僅用于甲狀旁腺嚴重缺血或被誤切的患者。

2 高清影像系統的應用及能量器械的使用技巧

腔鏡甲狀腺手術以精細操作為技術核心，手術視野的清晰對手術成功極為重要[17],因此高清影像系統必不可少，可以更好地還原手術視野，利于手術順利進行，術前應將腔鏡設備各項參數包括銳化、色彩平衡、飽和度等調整到最佳狀態。有文獻報道[18]，使用Storz專業圖像增強系統進行腔鏡甲狀腺手術,Storz專業圖像增強系統有Chroma、Clara、光譜A和光譜B四種模式，Chroma模式能增加圖像銳度，Clara模式能使圖像中的暗區更清晰，光譜A/B模式通過改變成像系統中的有效光譜響應，從而在屏幕上觀察到黏膜表面血管更強的對比度，上述研究總結了腔鏡下甲狀旁腺的特點，半數以上的甲狀旁腺被脂肪包被，因此不能輕易將脂肪樣組織清除，扁平橢圓形或條形、紅色或深紅色以及表面血管密集是鏡下甲狀旁腺的特點，另外淤血也提示甲狀旁腺的可能。利用Storz專業圖像增強系統可以更輕松地區分甲狀旁腺與周圍組織，減少術后甲狀旁腺功能減退的發生。

在腔鏡甲狀腺手術中，由于缺少觸感，操作器械不如開放手術精細，手術空間狹小，操作困難，對術者及助手技術要求均較高，一般認為對于有豐富手術經驗的甲狀腺專科醫師，經過20例左右完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術后,可安全度過這一手術學習曲線[19]，建議條件允許使用腔鏡甲狀腺專用設備，如專用拉鉤、Minilap等，可以有效縮短手術時間，減少手術并發癥發生[3]。其中Minilap在腔鏡甲狀腺手術中值得推廣，其具有4種不同功能的鉗口，直徑約2.3 mm，無需Trocar，尤其是清掃中央區淋巴結時，相對于普通鏡下器械優勢明顯，可用于牽引甲狀旁腺進行精細化的解剖。

腔鏡甲狀腺手術中，對能量器械的使用及術中抓持操作不規范均可能造成甲狀旁腺損傷，鉗夾旁腺時應輕柔，避免長時間鉗夾同一位置，以減少對甲狀旁腺的損傷。腔鏡甲狀腺手術縫扎操作困難、費時，超聲刀在手術中極為重要，手術過程中要避免超聲刀對甲狀旁腺的直接熱損傷，使用時超聲刀刀頭與甲狀旁腺的安全距離至少在5 mm以上，應邊切邊凝邊分離，盡量減少出血，保持術野清晰，出血時應看清出血點再使用超聲刀止血，避免盲目鉗夾造成損傷；另外在甲狀旁腺附近操作時，盡量讓工作刀頭遠離，分次凝閉，減少連續使用時間，以防止刀頭溫度過高造成熱損傷，同時應注意保護回流靜脈[20]。

3 納米碳負顯影技術的應用

納米碳混懸注射液為納米級碳顆粒制成的混懸液，屬于第三代示蹤劑[21]。納米碳直徑大于毛細血管內皮細胞間隙，不進入血管，但可以通過毛細淋巴管內皮細胞間隙進入淋巴管、淋巴結[22-23]，利用甲狀腺與甲狀旁腺淋巴引流途徑的差異，納米碳可以選擇性地使甲狀腺和淋巴結黑染[24]，而甲狀旁腺不黑染，即“負顯影”，進而區分甲狀旁腺和淋巴結。這樣在術中就可以盡可能避免誤切甲狀旁腺，又可以提高淋巴結的檢出率，達到徹底清掃淋巴結的目的。其具有顯影速度快，顯色率高，持續時間長的特點。2015年發布的《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[15]認為納米碳可用于甲狀腺手術，并且是安全的，推薦等級為A，即強烈推薦。

納米碳在腔鏡甲狀腺手術中已有很多應用報道。葉軻等[25]的研究收集了2013—2015年126例腔鏡手術的甲狀腺乳頭狀癌患者，分為納米碳組和亞甲藍組，通過對比研究發現納米碳組檢獲的淋巴結數高于亞甲藍組，認為納米碳在腔鏡下甲狀腺癌手術中有效地保護甲狀旁腺方面優于亞甲藍，推薦臨床使用。楊曉暉等[22]研究顯示應用納米碳的實驗組標本中淋巴結數量多于對照組，甲狀旁腺切除的概率明顯低于對照組，也提示納米碳可以用于腔鏡下保護甲狀旁腺。2017年《經胸前入路腔鏡甲狀腺手術專家共識》[3]中推薦使用淋巴結示蹤劑及甲狀旁腺負顯影，可以更好地辨認淋巴結及甲狀旁腺，從而予以保護，推薦等級B。

納米碳在腔鏡甲狀腺手術中的應用也有其局限性。腔鏡下用于操作的空間狹小深邃，鉗夾紗布按壓穿刺部位的操作相對考驗技術。在注射完納米碳拔針時很可能因為注射深度太淺且注射部位按壓不及時造成納米碳外溢，因此，應在拔出針頭前就先及時按壓穿刺部位避免外溢[26]。納米碳若污染手術視野，會增加腔鏡下重要解剖結構鑒別的難度，尤其是甲狀旁腺的供血動脈。此外，甲狀腺床中碳納米顆粒的殘留可以刺激免疫反應，增加術后炎癥、水腫和粘連的嚴重程度，這種反應會導致靜脈阻塞，從而對甲狀旁腺造成負面影響。

4 近紅外熒光成像正顯影技術的應用

近紅外熒光成像(near-infrared light，NIR)聯合靜脈注射吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)技術在內鏡很多領域都有應用。ICG是一種惰性的、水溶性的、與血漿蛋白結合的試劑，也是第一個被美國食品藥品管理局批準用于臨床的熒光劑，它的半衰期為3～5 min，并通過膽汁排泄[27]。ICG在NIR照射下可以產生熒光，從而達到可視化組織或血管的目的[28]。NIR/ICG有不同的臨床用途，如評價肝膽、結直腸手術的皮瓣灌注情況及各種腫瘤手術前哨淋巴結的辨認[29-30]。NIR/ICG技術已在開放式甲狀腺手術中使用，通過注射特定濃度的ICG，在特定時間給予NIR照射，可以使甲狀旁腺顯示出熒光，從而辨別甲狀旁腺，其效果是肯定的。但該技術在腔鏡甲狀腺術中的應用并不多見。

Yu等[31]在經雙腋乳入路達芬奇機器人甲狀腺手術中整合了“螢火蟲技術”，即術中注射ICG聯合NIR照射顯影來有效地識別甲狀旁腺，尤其是對于識別困難的下甲狀旁腺,研究中ICG組的甲狀旁腺誤切率明顯低于對照組。螢火蟲技術還有其他優點，如能幫助術者觀察甲狀旁腺的血管結構，如果甲狀旁腺的血流受損，腺體的ICG熒光時間會延長。由于ICG的清除時間短，可以在一側甲狀腺葉ICG清除后迅速注射對側甲狀腺葉，尋找對側的甲狀旁腺，從而縮短時間。該技術要求手術操作應盡量輕柔，合理使用超聲刀等能量設備，避免手術野出血，進而避免ICG溢出到手術區域造成污染。

也有研究在腔鏡手術中利用甲狀旁腺的自體熒光結合NIR/ICG技術來保護甲狀旁腺。人類甲狀腺和甲狀旁腺具有可探測的自體熒光[32]，且甲狀旁腺的熒光強度始終大于甲狀腺和其他所有頸部組織，特別是甲狀旁腺熒光較甲狀腺組織熒光強度高2～11倍，峰值熒光發生在820～830 nm[27]。這種甲狀旁腺的近紅外自發熒光可能是由鈣敏感受體引起的[33-34]。Alesina等[28]在頸部腔鏡手術中首次使用NIR，甲狀旁腺因內源性自體熒光而顯影，之后再注射ICG，在INR引導下進行甲狀旁腺血管灌注評估，可檢測到甲狀旁腺熒光自體顯影，且效果良好，能很好地識別出甲狀旁腺，并且可以評估保留的甲狀旁腺血供是否良好。

雖然NIR技術對于甲狀旁腺的辨認效果肯定，但目前費用較高，需要特殊的腔鏡設備，且仍沒有可以客觀量化熒光強度的指標，術中只能通過術者來主觀判斷甲狀旁腺的顯影情況，目前應用仍然受限，但發展前景可觀。

5 小 結

目前腔鏡甲狀腺手術應用于甲狀腺惡性腫瘤的治療仍有一定爭議[35]，隨著對腔鏡甲狀腺手術水平的進步，腔鏡甲狀腺手術的適應證也在不斷更新[36-37]。但與開放手術相同，術后甲狀旁腺功能減退仍是困擾外科醫師的難題[38-39]，對于術者來說，扎實的解剖基礎是前提，除熟悉甲狀旁腺的位置及變異外，還需掌握腔鏡下甲狀旁腺的特點及原位保留的技巧，腔鏡甲狀腺手術的風格應該精細化，并且合理選擇腔鏡器械如高清影像系統、鏡下拉鉤等，掌握能量器械的使用技巧，避免熱損傷。另外近年來出現的甲狀旁腺正負顯影技術、近紅外熒光成像正顯影技術等有助于術者更輕松地尋找甲狀旁腺，值得改進和推廣應用。