平足癥骨性手術研究現狀

張興飛，許亞軍

(蘇州大學附屬無錫九院足踝外科，江蘇 無錫 214000)

扁平足的特征性表現為負重狀態下后足外翻、前足外展及內側足弓塌陷，當扁平足出現疼痛等不適癥狀時即為平足癥。對于癥狀性平足保守治療無效時需要手術治療，目前主要根據Johnson和Strom[1]以及Myerson[2]提出的分型選擇治療方法。對于Ⅰ期平足，當出現疼痛癥狀時，可以采取非甾體抗炎藥治療、制動、止痛等對癥處理，如果癥狀不緩解可考慮行滑膜清理術。柔性平足即可復性平足，表現為在非負重狀態下畸形消失或可被動矯正，是臨床上最為常見的平足狀態，也是平足畸形由柔軟可復性向僵硬固定性畸形過渡的關鍵時期，在此階段給予恰當的治療，對于控制病情進展尤為重要。保守治療無效的Ⅱ期平足或者出現關節炎等表現的Ⅲ期、Ⅳ期平足需要手術干預，手術治療效果很大程度上依賴于生物力學的改善[3]。骨性手術通過矯正力線，恢復足弓形狀，為軟組織發揮功能提供合適的力學環境；軟組織手術可以改善關節周圍動靜態肌力平衡，恢復中后足關節間正常解剖關系，作為骨性手術的輔助手段，防止或延緩畸形復發。目前多數學者主張根據平足的分期選擇軟組織手術與骨性手術的聯合術式，以期達到持久減輕疼痛和矯正畸形的目的[4]。骨性手術在一定程度上決定了矯形治療效果，現就平足癥的骨性手術研究現狀進行綜述。

1 外側柱延長術

外側柱延長術(lateral column lengthening,LCL)適用于Ⅱ期成人獲得性平足，表現為足外側疼痛，距下關節尚可活動，前足外展不固定，外翻畸形可以手法復位的患者。該術式保留了距下關節的活動度，可以避免距舟關節、距下關節的融合，減緩了踝關節炎的發展進程。與跟骨內移截骨只能單純改變后足力線不同的是，通過外側柱延長可同時矯正扁平足患者后足的外翻及中足的外展畸形[5]。當出現距下或距舟退變性關節炎、前足外展和后足外翻畸形僵硬性固定時即為跟骨截骨延長外側柱的禁忌證，此時應行跟骰關節撐開植骨融合術來延長外側柱，避免日后因跟骰關節疼痛再次手術。LCL術的并發癥有跟骰關節疼痛、骨關節炎、截骨端不愈合及植骨塊脫出等[6]。需要注意的是，跟骨延長截骨可能導致足外側柱壓力增加、跟骰關節半脫位，研究認為外側柱壓力的增高與外側撐開的距離呈正相關，有研究發現移植物形狀與愈合率或愈合風險不相關[7-8]。LCL術雖然可以矯正前足外展，卻不能糾正旋后畸形，造成矯形術后足外側柱過度負荷，鄰近關節應力增加，有引發鄰近關節骨關節炎的風險，并且影響距下關節和距舟關節的活動度[4]。另外，LCL術式糾正后足外翻能力有限，不能充分糾正跟腱的致畸力量，因此目前主張LCL術式需要聯合其他術式使用[8]。

1.1Evans術式 Evans[9]闡述了保留跟骰關節的重要性，建議處理足部畸形時內外側柱應等長，于1975年提出了跟骨前部截骨延長術，即Evans截骨術，通過延長跟骨達到延長外側柱、復位距骨頭、矯正前足外展畸形的目的。具體操作為在靠近跟骰關節10～15 mm處截骨，撐開截骨端8～10 mm，植入梯形骨塊，H形鋼板螺釘固定。但有文獻認為長方形植骨塊比梯形植骨塊能更好地恢復跖骨位置或兩者相當[5]。Mosca[10]改良了Evans手術，強調截骨方向應為由跟骨近端外側至遠端內側的斜行方向，截骨起始點在跟骰關節面近端約15 mm處，強調止點位于前距和中距關節面之間，避免損傷距下關節前中關節面。Chan等[11]回顧分析了41例進行Evans手術的Ⅱ期平足患者，發現外側柱延長矯正前足外展的效果主要取決于LCL手術過程中的植骨量，并且植骨量與前足外展的糾正程度呈線性相關。

1.2Hintermann截骨術 Hintermann等[8]納入19例Ⅱ、Ⅲ期平足患者，設計跟骨截骨線位于跟骰關節面近端12～20 mm，使截骨線位于跗骨竇、距下關節中后關節面之間，保留內側骨皮質完整性，截骨端撐開植骨，延長外側柱0.8～1.3 cm，聯合內側軟組織加強，術后79%的患者疼痛完全消失。他們認為內側肌腱和韌帶修復重建對于足弓重建及負重狀態足弓的長期維持起著重要作用。該術式的優點在于可避免影響內側彈簧韌帶的附著點，增大了截骨后跟骨前方的體積，保留了內側皮質完整性，使截骨后斷端穩定，截骨后無需內固定，并且截骨接觸面積的增加更有利于截骨端的愈合。此外，相對于Evans截骨，Hintermann截骨線在跗骨竇處，更加接近距舟關節和距下關節旋轉中心，能更加充分矯正前足外展畸形。Hintermann等[12]認為沒有理由對未發生退變性關節炎的關節行融合手術。但是關于Hintermann術式的文獻研究并不多見。

1.3跟骰關節撐開融合術(calcaneocuboid distractionarthrodesis,CCDA) 為了避免日后因跟骰關節炎再次手術或者治療已經存在跟骰關節炎的平足患者，研究者提出了CCDA。CCDA通過在跟骰關節外側暴露跟骰關節，去除關節面軟骨，撐開跟骰關節，植骨融合固定跟骰關節，達到延長足外側柱的目的，可防止Evans術后因跟骰關節關節炎再次手術的可能。Tien等[13]通過尸體解剖研究分析了CCDA對于前足跖側壓力的影響，發現LCL無論是否行跟骰關節融合均造成前足外側壓力增加和內側壓力減少，但是CCDA時前足外側壓力增加更多。他指出可以通過減少延長的距離、進行內側柱關節融合或者跖側截骨來平衡前足負荷。Deland等[14]認為和Astion等[15]，相比Evans術式，CCDA可以更靈活地選擇前中足的旋轉角度，但是CCDA對足的運動功能影響較大，會限制距下關節、距舟關節的活動度，并且融合本身有增加鄰近關節炎發生的可能。關于跟骰關節是否需要融合，需要綜合考慮是否已存在跟骰關節炎以及后期跟骰關節炎的發生率，但是關于LCL是否增加了跟骰關節的壓力以及是否造成跟骰關節炎的發生，學者所持觀點不一致，多數學者認為LCL造成跟骰關節及足外側柱的壓力增加，但是Momberger等[16]認為平足患者本身即存在跟骰關節的壓力較高，并非由LCL引起。

2 跟骨內移截骨術

最早的跟骨截骨矯正平足的技術于1893年由Gleich介紹，1971年Koutsogiannis提出了改良Gleich截骨術式，即跟骨內移截骨術式[17-18]。在跟腱止點前方和跟骨結節足底前方截骨，截骨面位于腓骨肌腱后約1 cm處，與足底呈45°角并與跟骨外側壁垂直，截骨后將跟骨結節部內移1.0～1.5 cm，確保骨塊沒有背側移位，術中可以根據矯形的需要沿截骨面適當旋轉，用1～2枚螺釘垂直于截骨線固定[19]。將跟骨負重點內移不僅矯正了足跟外翻畸形，還改變了跟腱作用力方向，減弱了跟腱致后足外翻、足弓變平的作用。另外，該術式還增加了后足的內翻力量，使腓骨長肌更有效地跖屈第一序列，有助于內側維持內側足弓的穩定性，達到了跟腱和腓骨長短肌腱的雙重肌腱轉移作用[20]。但是對于嚴重柔韌性扁平足的三關節半脫位，單純的跟骨內移截骨無法有效矯正畸形，并且該術式對于前足外展及距舟覆蓋角無矯正作用。跟骨內移截骨聯合足LCL是治療平足前足外展及后足外翻畸形的經典術式，Baxter等[5]2015年報道，手術過程中應先行LCL糾正中足外展再行MCO矯正后足外翻，恢復后足理想的力線，避免造成過度的后足外翻矯正。

3 Scarf截骨術

Malerba、Marchi和Pisani等于1997年介紹了跟骨外側閉合Z形截骨矯正后足外翻的術式，2011年Weil和Roukis[17]改良了這一術式，形成了Scarf截骨術式。Feuerstein等[21]回顧性分析研究了行Scarf截骨術的32只平足，認為該術式可以有效矯正平足畸形，并且不會增加跟骰關節炎的發生率。目前跟骨Scarf截骨在平足矯形中的應用屬于較為新興的術式，與既往的截骨在單平面矯正不同的是，該術式由前后兩縱臂和中央一橫臂構成，是一種三維立體的截骨方式，可以明顯增加截骨面接觸面積，更有利于截骨術后的骨愈合。對于前足外展畸形，Scarf截骨后在前方截骨面撐開植骨類似于Evans術式，可以降低距舟覆蓋角或者距舟未覆蓋面積；對于后足外翻畸形，Scarf截骨內移可以有效減少后足外翻角，類似于跟骨內移截骨的作用[20-21]。此外，Scarf截骨斷端接觸面積更大，愈合更快，患者術后可以早期負重，降低術后關節僵硬的發生率，但是該術式對于術者的經驗要求較高，截骨矯形效果有賴于截骨端移位、旋轉、植骨撐開程度。尸體解剖研究認為Scarf術式在截骨及內移過程中損傷跟骨內側神經血管束的風險較高，需要引起重視[22]。Saunders等[7]對比了Scarf術式與Evans術式的臨床效果，認為兩種術式的遠期療效無明顯差異，但是Evans組使用的移植物體積較大，并且內固定去除率較高，Scarf組術后患者愈合時間更短，骨不連發生較少，他的研究也指出Scarf截骨術的腓骨肌并發癥發生率較高。

4 關節融合術

在Evans介紹LCL以前，對于平足癥主要行關節融合術，關節融合術主要適用于僵硬性、晚期較為嚴重的PTTD Ⅲ、Ⅳ期平足，以及高弓足過度矯正導致的平足患者[23]。1921年Hoke首次描述了三關節融合術，但與跟骨延長術相比，關節融合術需要聯合使用其他手術[24]。Mill術式(舟楔跖關節融合術)通過跖屈位融合舟楔關節和跖楔關節加深足弓，推進脛后肌腱和彈簧韌帶的止點，達到治療目的。適用于10歲以上柔性平足患者，足弓塌陷在舟楔關節，無明顯骨性畸形及軟組織攣縮。舟楔關節融合術(Hoke手術)適用于塌陷在舟楔關節的柔性平足，改良Hoke-Mill在第一楔骨中央背側楔形截骨，截骨處植骨撐開固定，恢復內側足弓高度及距骨高度，該手術對于足弓塌陷在舟楔或者距舟關節均適用。Durham術式在第一舟楔關節處作基底向內的楔形截骨，糾正前足外展。Lowman手術聯合了距舟關節楔形截骨矯正前足外展和足弓塌陷，脛前肌腱轉移加強彈簧韌帶以及跟腱內側緣轉移維持前足內收三種手段，適用于足弓塌陷在距舟關節的平足[25]。關節融合術對于鄰近關節有限制作用，R?hm[26]、Hamel和Nell[27]報道距下關節活動減少80%～90%，并易導致踝關節炎、跟骰關節炎等疾病的發生。踝關節骨關節炎的發生率在60%～77%[28-29]，其他并發癥還包括不愈合、融合關節的活動度喪失，甚至造成畸形的進行性加重。因此，Taylor和Sammarco[30]認為成人獲得性平足癥的患者進展至Ⅲ期以前，就應該采取干預措施，以防止畸形的加重及關節融合術。

5 距下關節制動術

Chambers[31]首次描述了關節制動術治療病理性前足旋前，該術式最初采用自體骨塊填充于跗骨竇來限制距下關節的活動，其后又出現了各式假體。通過將假體置入跗骨竇或跗骨竇管，抬高距骨頭、限制距下關節過度活動、改變距下關節活動軸等作用機制，矯正畸形、改善跗骨關節間的排列關系。它不影響足部骨骼的發育，更適合低齡患兒的治療，若術后出現疼痛或其他并發癥并經保守治療無效，僅需取出假體，不影響后續的治療。該術式在成人的應用存在爭議，Graham等[32]報道以HyProCure跗骨螺釘為代表的距下關節穩定術在成人柔韌性扁平足的治療中取得良好療效。距下關節制動術的并發癥主要包括跗骨竇區疼痛、移植物脫出等，最終移除置入物的比例甚至高達40%(28/70)[33]。

6 計算機輔助技術在平足中的應用

近些年計算機輔助技術及數字骨科領域飛速發展，其在平足中的研究及應用也逐漸增多，但仍處于起步階段。Yoshioka[34]以及Kido等[35-36]利用醫學軟件第一次研究了活體狀態完全負重狀態下跗骨的改變，并證實健康足與扁平足之間在跗骨的移動方面存在差異的。通過CT平掃、三維建模手段對平足患者負重狀態下的后足及前足運動變化情況進行研究，他們指出雖然平足畸形主要為后足力線及生物力學機制的異常，負重狀態的關節不穩出現在后足，但是前足內翻外展也是不容忽視的問題。Xu等[37]通過對比分析平足患者與健康人的負重前后CT重建三維模型，進行平足患者后足負重前后的后足運動變化。Spratley等[38]通過建立有限元模型，分析了平足拇長屈肌腱轉位及跟骨內移截骨術后的生物力學現象，為研究平足的手術治療及生物力學研究提供了新思路。Louie等[39]分析了平足、弓形足與正常足的三維結構，發現踝關節、距舟關節在足踝部不同運動狀態以及骨骼關節面的三維形態是具有差異的。Canavese等[40]對LCL后的患者進行三維重建，并分析手術對于跟骨前中關節面損害情況，佐證了截骨線應根據跟骨前中關節面的方向決定。此外還有一些學者進行了負重狀態的足弓變化情況、骨骼形態與平足的研究[36,41]，以計算機輔助技術為幫助，研究以上形態學在正常、平足、弓形足之間的差異。孫衛東等[42]通過有限元分析對拇外翻進行不同角度的Scarf截骨操作，得出最佳的截骨角度為60°。這些研究豐富了平足癥的診斷、治療及生物力學研究方法，彌補了尸體解剖研究無神經肌肉活性的不足，同一患者可以進行多種手術操作，使得研究對象的標準統一化，更能說明所需研究的問題，相信未來有更為廣闊的應用前景。

7 小 結

平足癥的治療目的是糾正平足畸形、恢復足弓形態、改善足部功能，但是首要任務是改善功能及癥狀，因此需要足踝外科醫師在糾正足部畸形的基礎上盡可能地保留后足的運動功能。這就需要對患者進行充分術前評估，選擇最佳手術方案，進行個體化手術設計，避免矯枉過正或者矯正不足的發生，在矯正畸形的同時最大限度保留關節的運動功能，減少日后關節炎、鄰近關節應力增加等并發癥發生。當前醫學影像技術、計算機輔助技術、數字骨科等領域的發展，以及數字化技術在膝關節、髖關節等領域的應用可以為足踝部的個體化治療提供參考，優化平足手術治療效果。因此，利用計算機輔助手段對平足癥進行術前模擬及個體化治療是未來一段時間的發展趨勢。