1例血透患者導管相關性血流感染的治療方案分析

張文娟 何作瑜 胡月琴

1 遵義醫學院第五附屬(珠海)醫院藥學部，廣東省珠海市 519100； 2 三峽大學第一臨床醫學院藥學部

導管相關性血流感染(Catheter-related blood stream infeciion,CRBSI)是血液透析患者感染和死亡的重要來源。美國腎臟病資料庫統計顯示：深靜脈留置導管是發生敗血癥的獨立危險因素，金黃色葡萄球菌是CRBSI常見病原菌。由于血液透析患者疾病的特殊性，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染將大大增加血透患者難治程度及病死率。現將我院1例血液透析患者血流感染MRSA的治療過程分析報道如下。

1 病例資料

患者，男，60歲，體重58.5kg。因“維持性血液透析1年余發熱6d”入院。患者無明顯誘因出現畏寒、發熱(體溫最高40.2℃)于外院就診，血培養：MRSA，具體藥敏及治療不詳。為進一步診療，擬“1慢性腎功能衰竭尿毒癥期，2 導管相關性感染”收治入院。既往史：2014年行頸部半永久性置管術。規律透析，每周2次。入院第1日，體溫38.2℃，偶感右頸部可見帶隧道帶滌綸套導管置管處疼痛不適，WBC 9.61×109/L, CREA 532.6μmol/L。第3日行第一次血液透析(HD)，透析時出現寒戰，體溫38.6℃，訴右側置管處瘙癢感，予去甲萬古霉素(25μg/ml)—肝素(1 000IU)液封管。第6日，透析時體溫上升至38.5℃；CREA 610.9μmol/L，PCT 23.46ng/ml；血培養：MRSA，對萬古霉素、利奈唑胺、復方新諾明敏感，余耐藥。加用去甲萬古霉素0.4g ivgtt q12h，體溫較前下降(37.5℃)但仍反復。第8日，復查WBC 8.31×109/L,PCT 29.78ng/ml,CREA 671.2μmol/L；第9日行血液透析前測得去甲萬古霉素谷濃度23.69μg/ml，透析后再發寒戰，體溫38.8℃，對癥處理后持續低熱，停用去甲萬古霉素，加用利奈唑胺0.6g ivgtt q12h。第10日，反復低熱，右側置管處稍紅腫，輕壓痛。第13日，行右側頸內靜脈半永久性置管拔除術，予臨時管插管，術后無發熱，置管處無紅腫滲液，尖端導管及外周血培養：(-)。第22日，無發熱，復查WBC 5.25×109/L, CREA 617.2μmol/L,PCT 0.47ng/ml；行左側頸內靜脈半永久性置管術。術后10日無發熱，置管處無紅腫、滲液，復查WBC 6.12×109/L, CREA 630.3μmol/L,PCT 0.04ng/ml；血培養(-)；治愈出院。

2 討論

長期留置導管可致纖維蛋白性血栓沉積，增加微生物定植率，患者反復發熱伴寒戰，右頸部置管處偶有瘙癢、壓痛感，外院血培養示MRSA感染，《血管內導管相關感染的預防與治療指南》推薦導管金葡菌感染時應立即拔除(推薦級別B級)，考慮患者需長期透析，予抗生素封管暫不拔除導管。有學者認為導管通路使用抗菌藥物—抗凝劑封管可使導管內抗菌藥物濃度維持在有效濃度的100倍以上，可殺滅定植菌、消除生物膜。《中國血液透析血管通路專家共識》推薦肝素用于封管劑量為1 000IU/ml。美國《成人金黃色葡萄球菌感染萬古霉素治療與監測實踐指南》推薦MRSA致血流感染可使用萬古霉素經驗性治療；萬古霉素液(25μg/ml)封管[1]可降低導管相關感染率及靜脈導管更換率。去甲萬古霉素比萬古霉素在末端氨基上少1個甲基，考慮其抗菌譜、抗菌活性和藥代動力學及臨床療效等同于萬古霉素[2]，于每次透析后予去甲萬古霉素(25μg/ml)—肝素(1 000IU/ml)液封管，患者予療程為4周導管通路給藥方案，出院時置管處無紅腫、滲液，無壓痛、瘙癢感，復查血培養(-)，提示去甲萬古霉素—肝素液封管有效。

萬古霉素用于腎功能不全者MRSA感染給藥方案為：單次給藥劑量不變和延長給藥間歇，即初始負荷劑量為15～20mg/kg，維持劑量0.5g q48～96h。考慮萬古霉素0.5g效價與去甲萬古霉素0.4g[2]相當，患者體重58.5kg，Ccr 3.23ml/min，折算去甲萬古霉素負荷劑量為0.702～0.936g，維持量為0.4g q48～96h。臨床醫生給藥方案為：去甲萬古霉素0.4g ivgtt q12h。第2次HD前測得去甲萬古霉素血藥濃度23.69μg/ml，血液透析4h后約有40%萬古霉素被清除，預測透析后濃度=透析前濃度×0.6=14.214μg/ml。血流感染推薦谷濃度為15～20μg/ml ；萬古霉素療效最好的藥代動力學參數是AUC/MIC≥400, 當萬古霉素MIC≤1μg/ml，萬古霉素谷濃度為15～20μg/ml可達有效治療目標；當MIC≥2μg/ml，即使應用強化治療亦不能達到治療目標。我院藥敏試驗為紙片擴散法，不能檢測出萬古霉素中介及異質性萬古霉素中介的MRSA。患者使用去甲萬古霉素療效欠佳可能原因有：(1)負荷劑量不足致血藥濃度不足；(2)導管管腔內細菌繁殖，病原菌從半永久性置管游離致全身；(3)萬古霉素MIC值漂移、培養菌為萬古霉素中介MRSA。

患者血培養為單一MRSA感染，有研究顯示，利奈唑胺對僅有陽性菌感染的治療中療效與萬古霉素相當[3]；且腎功能不全者使用利奈唑胺無需調整給藥劑量，臨床予利奈唑胺抗感染72h后，體溫下降但仍有低熱，根據指南推薦予拔除右側半永久性置管，繼續予利奈唑胺抗感染治療4周，患者體溫、感染指標恢復正常，腎功能未見進行性減退，復查血培養(-)，治愈出院。

綜上所述，規范使用抗菌藥物、進行血藥濃度監測，療效欠佳及時調整給藥方案和拔除留置導管，可提高血透患者的生存率。